严重创伤是全球主要的公共卫生负担，创伤后出血的管理继续给世界各地的医疗保健系统带来挑战。如果没有及时进行适当的诊断和处理，创伤后出血和相关的创伤性凝血病仍然是潜在可预防的多器官衰竭和死亡的主要原因。第
背景
严重创伤是全球主要的公共卫生负担，创伤后出血的管理继续给世界各地的医疗保健系统带来挑战。如果没有及时进行适当的诊断和处理，创伤后出血和相关的创伤性凝血病仍然是潜在可预防的多器官衰竭和死亡的主要原因。第六版关于创伤性损伤后大出血和凝血病管理的欧洲指南旨在为在患者管理的初始诊断和治疗阶段急救治疗出血性创伤患者的临床医生提供建议。
方法
泛欧洲、多学科创伤高级出血急救治疗工作组包括来自六个欧洲专业协会的代表，并召开会议，使用结构化、基于证据的共识方法评估和更新本指南的先前版本。结构化文献检索涵盖了自指南上一版本以来的时期，但考虑了之前引用的证据。该版本的格式进行了调整，以反映简明指南文件的趋势，即仅引用最高质量的研究和最相关的文献，而不是试图为每项建议提供全面的文献综述。
结果
该指南包含 39 条临床实践建议，这些建议遵循处理出血创伤患者的大致时间路径，并将建议分组在关键决策点后面。虽然大约三分之一经历过严重创伤的患者到达医院时处于凝血障碍状态，但系统的诊断和治疗方法已被证明可以减少因创伤性损伤而导致的可预防死亡人数。
结论
多学科方法和遵守循证指南是严重创伤患者管理最佳实践的支柱。根据欧洲及其他地区的现有证据，通过优化和标准化创伤急救治疗进一步改善结果。
关键信息
立即发现和治疗创伤性凝血病可以改善严重受伤患者的预后。本指南按照时间顺序对严重创伤患者进行管理，重点是预防可能的失血。这些结构化建议支持根据科学证据优先优化资源以有利于出血控制的措施。除非没有监测出血和凝血的方法，否则不应实施经验性治疗。出血创伤患者复苏团队的最佳组织包括实施这些指南。
背景
严重创伤是全球重大的公共卫生负担。全球疾病、伤害和风险因素负担研究 (GBD 2017) 据估计，每年创伤造成的死亡人数占总死亡人数的 8%。此外，在 10-24 岁青少年中，道路伤害、自残和人际暴力是造成残疾调整生命年的主要原因；在25-49岁年龄组中，道路伤害排名第一。如果没有及时进行适当的诊断和处理，创伤后出血和相关的创伤性凝血病仍然是可预防的多器官衰竭和死亡的主要原因。大约三分之一经历过严重创伤的患者到达医院时处于凝血功能障碍状态，系统的诊断和治疗方法已被证明可以减少因创伤性损伤而导致的可预防死亡的数量。本指南旨在提供一套基于证据的建议，为在患者管理的初始诊断和治疗阶段急救治疗出血创伤患者的临床医生提供建议。
方法
由泛欧洲、多学科创伤高级出血急救治疗工作组组成的专家小组召开会议，评估和更新本指南的先前版本根据最新发表的有关创伤性损伤后出血和凝血功能障碍治疗的证据。作者团队由急诊医学、外科、麻醉学、血液学和重症监护医学领域的专家组成，其中包括来自六个欧洲专业学会的代表：欧洲麻醉学和重症监护学会（ESAIC）、欧洲重症监护医学学会（ESICM） 、欧洲休克协会 (ESS)、欧洲创伤和急诊外科协会 (ESTES)、欧洲急诊医学协会 (EuSEM) 以及患者血液管理、止血和血栓形成促进网络 (NATA)。在 2021 年 5 月举行的网络会议之后，作者定义了感兴趣的科学问题，并由一位作者 (CSR) 与方法学家 (AA) 协商后以 PICO（群体/干预/比较/结果）格式制定（附加文件1）。文献检索包和相应的结构化检索策略由 Cochrane 试验检索专家开发并应用于 Medline (OvidSP)、Cochrane 对照试验中央注册库 (CENTRAL) 和 EPistemonikos 数据库。使用具有里程碑意义的出版物来完善文献检索包，现有建议的数据库检索仅限于2018年1月1日至2021年12月2日，新主题的数据库检索仅限于2001年1月1日至2021年12月2日。确定的去重摘要由一组作者（LG、MHM、SW）预先筛选，并且每位作者从相关搜索包中预先筛选摘要（附加文件2）。检索并详细评估了相关全文文章。还考虑已确定文章中引用的文献和指南的前一版本以及相关的后续出版物。作者的目的是包含有限数量的支持参考文献来支持每项建议，作为简短的附带理由的一部分，并优先考虑任何出版日期以来可获得的最佳质量的研究。根据建议评估、制定和评估分级（GRADE）系统（表1）制定建议并分级。建议、评分和理由最初由至少两名作者起草和严格审查，然后在实时共识过程之前分发给整个作者组进行审查。方法论者 (AA) 单独审查了支持每项建议的引用文献的质量，他们应用了 Cochrane 偏倚风险评估标准和/或 SIGN 检查表 用于评估的观察性研究。作者于 2022 年 5 月和 6 月参加了一系列虚拟共识会议，会议期间每项建议的措辞和分级均由专家小组投票成员（RR、AA、BB、VC、DC、NC、JD、 DF、OG、AH、BJH、AK、RK、MM、LM、LR、CMS、JLV、DRS）。与方法学家 (AA) 协商后确认分级并解决分歧。经过作者小组的最终修改、稿件整理和批准后，该稿件在 2022 年 9 月至 11 月期间经过了认可专业协会的同行评审和批准。
结果
一、初步复苏和预防进一步出血
最短经过时间
建议1
我们建议将严重受伤的患者直接运送到适当的创伤医院或抢救治疗（1B 级）。
我们建议尽量缩短受伤和出血控制之间的时间（1B 级）。
基本原理
创伤管理的区域化，指定的创伤中心提供不同级别的急救治疗，并且彼此相互作用，并提供院前紧急医疗服务，这在许多国家改善了创伤急救治疗。一些机构还实施了创伤质量改进计划，并利用创伤登记不断评估其结果。在最近对 52 项研究（包括 1,106,431 名创伤患者）进行的系统回顾和荟萃分析中，评估了此类创伤急救治疗系统的有效性。该研究表明，实施创伤系统后死亡率显著降低，并证明当系统进一步发展时，生存率会提高。在魁北克省创伤登记处的一项回顾性多中心队列研究中，研究了创伤中心指定级别对失血性休克（收缩压 < 90 mmHg）后结局的影响。与 III 级和 IV 级创伤中心相比，I 级创伤中心的出血创伤患者标准化死亡率显著降低。这项研究支持这样一种观点，即及时为每位患者匹配最合适的治疗设施的“系统化”创伤急救治疗是有利的，其中“合适”的定义取决于患者的生命状态、损伤的性质和医院设施可用的。人们一致认为，如果受伤和开始干预之间的时间最短，则需要对持续出血进行紧急干预的创伤患者的生存机会会增加。在最近一项关于早期出血性创伤死亡的研究中，34.5% 的死亡被认为可以通过早期止血来预防。在院前和院内早期环境中可能会浪费干预时间。对国家紧急医疗服务信息系统 (NEMSIS) 的 2,018,141 名患者进行的回顾性分析显示，现场时间的增加与钝性和穿透性创伤的死亡率较高相关。一项针对穿透性创伤的研究表明，院前反应时间每增加一分钟，死亡率就会增加 2%，而院前现场处理时间每增加一分钟，死亡率就会增加 1% 。在系统评价院前时间对创伤患者预后的影响时，作者发现，快速转运血流动力学不稳定的穿透伤患者是有益的。在血流动力学稳定的患者中，死亡率与院前时间的增加无关。另一项研究表明，创伤患者入院前较长的时间不会增加 30 天死亡率，但会增加功能不良结果的风险。几位作者概述说，对于持续出血的创伤患者，无论是手术还是栓塞，缩短从受伤到干预的时间非常重要。这意味着不仅快速的院前急救治疗很重要，而且及时的院内创伤管理（上门到针刺时间）也很重要。
局部出血处理
建议2
我们建议对开放性伤口进行局部压迫，以限制危及生命的出血（1B 级）。
我们建议在术前使用辅助止血带来阻止开放性肢体损伤造成的危及生命的出血（1B 级）。
基本原理
在平民环境中观察到的大多数因四肢开放性损伤而危及生命的出血可以通过局部压迫来控制，可以通过手动压迫或在伤口上施加压力绷带。对于一些穿透性损伤，也可以通过将 Foley 导管直接插入伤口来实现对出血源的额外压缩，最初在颈部穿透性出血损伤中进行了描述。浸渍加压绷带或与局部止血剂联合使用可增强院前出血控制另见建议 R22）。在肢体严重残伤、穿透伤或爆炸伤、创伤性截肢以及有时更有限的肢体损伤中，需要使用止血带来实现完全控制出血。止血带的使用已成为军事医学中严重外出血的急救治疗标准，并且一些出版物报告了止血带在成人和儿童的特定情况下的有效性。在民用环境中，一些小型研究和系统评价表明，使用院前止血带可以降低死亡率，并且并发症风险较低，尽管缺乏高质量的随机对照试验（RCT）来支持这种做法。应将止血带留在原处，直至通过手术控制出血；然而，应尽可能缩短去除时间。止血带放置不当或时间过长会导致神经麻痹和肢体缺血等并发症，但这些影响很少见。
机械通气建议3
我们建议在出现气道阻塞、意识改变[格拉斯哥昏迷量表 (GCS) ≤ 8]、通气不足或低氧血症时立即进行气管插管或替代气道管理（1B 级）。
我们建议避免低氧血症（1A 级）。
我们建议避免高氧血症，除非即将发生失血（2B 级）。
我们建议创伤患者正常通气（1B 级）。
我们建议在存在脑疝迹象时将过度换气作为一种挽救生命的措施（2C 级）。
基本原理
插管的基本目标是确保呼吸道通畅并促进充分通气和氧合。在某些明确的情况下，必须进行插管，包括气道阻塞、意识改变 (GCS ≤ 8)、失血性休克、通气不足或低氧血症。对于气管插管，快速顺序诱导似乎是最好的方法。对重伤患者进行气管插管是一项复杂的手术，存在风险，需要操作者的技能和适当的培训。一项相当古老的研究甚至报告了严重脑损伤患者院前插管导致的死亡率增加。因此，先进气道管理的替代方法可能会在患者管理中占有一席之地。然而，最近的一项试验发现，心脏骤停后声门上气道装置的声门放置并不优于气管插管。通常需要同时补液，因为胸内正压的引入可能会导致低血容量患者出现严重的低血压。其他问题仍然存在，包括可以推荐哪些药物。因此，对于创伤后患者是否适当使用气管插管仍存在争议。低氧血症的负面影响是众所周知的，特别是对于创伤性脑损伤（TBI）患者，因此，在这些患者的初始治疗过程中通常以高氧浓度为目标，以确保向缺血区域输送足够的氧气。一些基于高质量证据的研究和荟萃分析表明，长期高氧血症（PaO 2远高于正常范围）与死亡率增加相关。 因此，TBI 患者应避免极度高氧 [PaO2 > 487 mmHg (> 65 kPa)]。高氧的负面影响可能与高 PaO 2 和氧自由基产生增加相关的微循环改变有关，严重脑损伤的患者可能面临特别的风险。因此，尽管高氧可能会增加极度贫血创伤患者的氧含量和输送量，并在这种特定情况下带来益处，但一旦血红蛋白 (Hb) 水平恢复到更可接受的水平，高氧就应该恢复到正常氧水平。充分的通气是可取的，但救援人员在最初的复苏过程中容易使患者过度通气。过度换气对未发生 TBI 的严重创伤患者出血和预后的影响尚不清楚。有几种潜在的机制可以介导过度换气和低碳酸血症的不利影响，包括血管收缩增加、脑血流量减少和组织灌注受损。在绝对或相对血容量不足的情况下，正压通气速率过高可能会进一步损害静脉回流并产生低血压，甚至心血管衰竭。目标 PaCO 2应为 5.0–5.5 kPa (35–40 mmHg)。过度换气引起的低碳酸血症可能是理想的唯一情况是在即将发生脑疝的情况下，其中由急性低碳酸血症产生的脑血流量减少导致颅内压降低。在其他措施有效之前以及在某些即将发生脑疝的病例中，应仅在短时间内考虑这一点。出现单侧或双侧瞳孔扩张或去大脑姿势等迹象，表明存在即将死亡或不可逆转的脑损伤的极端风险。考虑到如果不采取任何措施，死亡风险极高，风险与收益的平衡似乎是有利的；然而，尽快使 PaCO 2正常化非常重要。现在建议所有接受机械通气治疗的患者（包括手术期间）均采用低潮气量（约 6 mL/kg）通气。
院前血液制品使用
建议4
目前无法提供支持或反对使用院前血液制品的明确建议或建议。
院前使用血液制品在技术上是可行的；然而，后勤障碍和通用血型捐献者的稀缺，以及卫生经济挑战和财政负担，仍然是持续调查和辩论的主题。迄今为止，院前血浆给药的最佳证据来自两项实用的随机对照试验：PAMPer（院前空气医用血浆和 COMBAT（控制创伤后大出血，这两项试验已取得成果相互矛盾的结果。二次事后分析表明，对于凝血功能障碍、钝性损伤、计算机断层扫描 (CT) 阳性 TBI 或院前抢救时间 > 20 分钟的患者 来说，获益更大。对包括 626 名患者的两项试验进行的荟萃分析显示，院前血浆可降低 24 小时死亡率，但对 1 个月死亡率没有影响]。对于院前浓缩红细胞（PRBC）浓缩物，单中心观察性或回顾性研究表明血流动力学和生存率均有所改善，但仅限于院前急救治疗阶段，整体血液制品消耗量减。在对匹配的创伤患者进行的荟萃分析中，单独使用 PRBC 显示长期死亡率或 24 小时死亡率没有差异，并且仍然缺乏院前 PRBC 有益效果的一致证据。在 PAMPer 的二次分析中，对院前 PRBC 和血浆的联合使用进行评估，其中 407 名低血压创伤患者被分为四个院前复苏组：仅使用晶体；前红细胞；等离子体; PRBC + 血浆，后一组在 30 天时具有最大的生存获益。每单位 PRBC 和血浆的死亡率在统计学上较低。对院前同时接受 PRBC 和血浆的匹配创伤患者进行的荟萃分析显示，长期死亡率显著降低，但 24 小时死亡率没有差异。院前使用冻干血浆可能比解冻/冷冻血浆具有后勤优势，回顾性证据已证明可行性，对凝血有积极影响，当以推注形式给药，然后院前注射 PRBC 时，可以减少 PRBC 的需求量。多中心 3 期 RCT RePHILL（院前血液制品复苏）试验比较了 成年创伤患者的院前各两个单位的 PRBC 和 LyoPlas ( n = 209) 或最多 1 L 0.9% 氯化钠 ( n = 223)失血性休克和低血压，并且在复合终点死亡率和/或乳酸清除率方面没有显示出差异。由于 SARS-CoV-2 大流行，该试验在 432/490 名患者中停止。由于院前 PRBC 和血浆输血计划的设计和实施所涉及的数据相互矛盾，并且财务负担可能会或可能不会提供明确的证据，因此没有明确的建议或建议支持或反对使用院前血液制品此时提供。院前常规使用血液制品的决定需要所有利益相关者仔细考虑，并且必须适应当地情况和环境。
二. 出血的诊断和监测
初步评估
建议5
我们建议医生结合患者生理学、解剖损伤模式、损伤机制和患者对初始复苏的反应来临床评估创伤性出血的程度（1C 级）。
我们建议使用休克指数（SI）和/或脉压（PP）来评估低血容量休克的程度和输血需求（1C 级）。
基本原理
助记符高级创伤生命支持 (ATLS) ABCDE 已被 <C> ABCDE 取代，其中 <C> 指的是需要快速控制出血和用血液制品进行复苏的危重/灾难性出血，包括大量输血 (MT)。低血容量休克的传统 ATLS 分类系统现在包括生理碱过剩，可作为失血量和输血需求的粗略估计，但并非没有局限性。已经引入了许多创伤性出血的预测因子和评分/模型，但总体质量较低/性能可变[接受者操作特征下的面积（AUROC）0.73-0.95]并且始终缺乏前瞻性验证；没有一个被广泛临床使用。虽然一些模型旨在预测凝血病，但其他模型旨在评估 MT 风险。在一项荟萃分析中，包括 84 项描述任何预测因素与结果关联的研究，其中 47 项包含多变量模型，26 项专门为预测而设计。总共确定了 35 个不同的预测因素，其中最常研究的是收缩压、年龄、心率和损伤机制。只有 21 个多变量模型符合每个预测因子 10 个事件的推荐样本量阈值，并且在至少两个模型中检查了 7 个预测因子：损伤机制、收缩压、心率、血红蛋白、乳酸和创伤超声检查重点评估（FAST ）]。有关损伤机制的信息很有用，6 m（20 ft）的阈值作为“临界坠落高度”与严重损伤（包括出血）相关。被困患者更有可能出现严重失血且需要干预的紧急伤害 。进一步的关键机制包括高能减速冲击以及低速与高速枪伤。在小容量复苏和“允许性低血压”的背景下，可以批判性地看待个体对快速输液的反应。SI 是心率与收缩压的比率，健康成人的范围通常在 0.5 到 0.7 之间。回顾性地讲，SI≥0.9-1.0与出血创伤患者的MT（25%）、介入放射学（6.2%）和手术干预（14.7%）增加相关。进一步的回顾性研究对 MT 使用了不同的截止值；然而，每项研究的阈值介于 SI ≥ 0.8– ≥ 1.0 之间，AUROC 介于 0.73和0.89之间。在 1402 名创伤患者的前瞻性数据收集中，SI ≥ 0.8 比 SI ≥ 0.9 更敏感。在截止值 0.81 时，SI 预测 MT 的敏感性为 85%，特异性为 64%，阳性预测为 16%，阴性预测为 98%，与其他生理和解剖变量相关；在截止值 0.91 SI 下预测 MT 的敏感性为 81%，特异性为 0.87。调整年龄/性别后，损伤严重程度评分（ISS）、GCS、SI是死亡率和输血独立预测因子（OR 3.57；3.012–4.239；SI ≥ 1 回顾性优于 MT 的 ABC 评分 以及重大损伤和紧急手术的临床低血压。窄 PP（< 40/< 30 mmHg ）是 ATLS II级出血信号，在一系列回顾性研究中与输血、复苏性开胸手术和急诊手术独立相关。对 957 名患者观察数据多变量分析证实，狭窄的 PP（< 30 mmHg）与 MT（OR 3.74，95% CI 1.8–7.7）和紧急手术显著相关。
立即干预
建议6
我们建议有明显出血源的患者以及出现四肢失血性休克且怀疑出血源的患者立即接受止血程序（1B 级）。
基本原理
出现严重失血性休克的患者已经失血过多。如果所谓的“濒临死亡”的患者继续出血，如果不迅速控制出血源，就会面临迫在眉睫的死亡风险。在一项针对 271 名因枪伤而立即进行剖腹手术的患者的研究中，数据表明，这些伤口加上严重低血容量性休克的迹象，需要早期手术控制出血。与预期的 TRISS 评分相比，选择严重休克患者进行直接手术室创伤干预也有利于结果。在儿科人群中也观察到了类似的发现。约翰逊等人研究16,113 例创伤住院患者，其中 628 例被直接送往手术室进行复苏的患者能够被救出。需要快速手术干预的最佳预测因素是穿透性躯干机制、显著的解剖或检查结果，例如截肢和主要生理紊乱，包括院前心肺复苏和收缩压低于 90 mmHg 的严重休克。对于复杂的骨盆骨折，也观察到了时间与出血控制或“栓塞时间”之间的关系。
进一步的调查
建议7
我们建议对于出血来源不明但不需要立即控制出血的患者，立即进行进一步检查以确定出血来源（1C 级）。
基本原理
血流动力学稳定的患者，或在初次复苏过程中可以稳定的患者，出血来源不明但不需要立即控制出血的患者，应接受进一步检查以确定出血来源。在初步调查期间，除了监测生命体征外，还建议进行影像学检查（超声检查和 CT）和实验室血液检查（血气和凝血状态）。近年来，CT 扫描仪的可及性急剧增加，取代了传统放射线成像的需求。这些即时措施的诊断准确性、安全性和有效性取决于训练有素、经验丰富的急救人员的院前治疗以及较短的运输时间。事实证明，CT 扫描仪与急诊科复苏室的距离对重伤患者的生存概率具有显著的积极影响 。创伤工作流程包括立即 CT 诊断和快速控制出血，无需转移患者，如在混合急诊室中实现的那样，可以提高严重创伤的生存率。如果急诊科没有 CT 扫描仪，临床医生必须评估将患者转移到 CT 室的潜在风险和益处，确保持续监测和复苏。在结构良好的环境和组织良好的创伤团队中，即使对于血流动力学不稳定的严重受伤患者，CT 似乎也是安全且合理的。在 2016 年至 2019 年的一项回顾性研究中，连续 2694 名患者被送往一级创伤中心，并遵循严格的急诊室流程。7 例患者漏诊了损伤（0.26%；1 例硬膜外出血，6 例腹部空腔器官损伤；2 例死亡），这凸显了在完成三级调查后需要持续进行临床和基于仪器的检查。对于发现有活动性动脉外渗的钝性骨盆创伤患者，应考虑进行导管血管造影，无论出血量或患者临床或实验室值如何，而 CT 上的造影剂外渗、大量 PRBC 输注和 ISS ≥ 16 可以帮助识别骨盆骨折患者进行血管造影更加精确。对流行病学、放射学检查、损伤模式、治疗措施、临床病程和结果的回顾性分析和系统评价表明，应进行临床和放射学监测内脏灌注，并通过磁共振成像或计算机断层扫描血管造影进行随访，以排除内脏灌注。解决腹腔动脉创伤性解剖后的血管并发症。
影像学
建议8
我们建议在可行且不延误转运的情况下，使用院前超声检查（PHUS）来检测胸腹损伤患者的血/气胸、心包血和/或游离腹液（2B 级）。
我们建议对胸腹损伤患者使用床旁超声检查 (POCUS)，包括 FAST（1C 级）。
我们建议使用对比增强全身 CT (WBCT) 进行早期成像，以检测和识别损伤类型和潜在出血源（1B 级）。
基本原理
在对包括 2889 名创伤患者的三项回顾性研究和六项前瞻性观察性研究进行系统评价时，PHUS 的准确性足够高，对气胸、游离腹腔积液和腹腔积血具有较高的敏感性和特异性。五项研究报告了至少一项管理变化。最近对包括 3317 名创伤患者在内的 16 项研究进行的系统回顾证实了 PHUS 的可行性/潜力，其中 7 项研究评估了治疗和运输影响，但方案、变量和结果存在很大不一致，无法对数据进行荟萃分析。在医院内，POCUS 及其最著名的应用 FAST 仍然是用于检测胸膜腔、心包腔和腹膜腔出血的主要 ATLS 调查的核心，具有高特异性，但总体敏感性较低。对 8635 名患者和任何类型的 34 项研究进行回顾和荟萃分析，与参考成像和/或手术/尸检结果相比，检测/排除游离液体、器官/血管或其他损伤的敏感性和特异性的总结估计分别为 0.74 和 0.96平民钝伤。各研究之间存在很大的异质性，并且 POCUS 报告的准确性差异很大，具体取决于研究人群和受影响的身体部位。一般来说，腹部创伤情况下 POCUS 阴性并不能排除损伤，在任何情况下都必须根据标准参考（例如 CT）进行验证。在对前瞻性、观察性、多中心、重大创伤输血 (PROMMTT) RCT 的 317 名低血压患者（收缩压 < 90 mmHg）的前瞻性数据进行的二次分析中，22 名 FAST 阴性患者在入院 6 小时内需要进行剖腹手术；因此，对于伴有出血的低血压患者，必须怀疑明显的腹内出血。从混合人群中进行的一系列小型研究得出的结论是，POCUS 在胸部和心脏损伤的情况下可能具有更高的敏感性。经典的 FAST 方案可以通过额外的耻骨联合横向扫描（FAST-PLUS 方案）进行增强，CT 与不稳定的骨盆损伤具有高度相关性。将患者向右滚动可能会将假阴性转为真阳性检查，从而提高 FAST 敏感性。观察性/回顾性研究/综述已证实 WBCT 在节省时间、诊断准确性、出血源定位/损伤优先顺序以进行进一步诊断/干预方面以及在一定程度上也有利于出血创伤患者的生存方面的益处。在一项多中心研究中，CT 在 100% 的病例中发现了腹膜后血肿；在 425 名有安全带磨损/瘀斑征象的患者中，CT 对腹内损伤的敏感度为 100%。迄今为止，REACT-2 试验仍然是唯一在生命参数受损的严重损伤中比较立即 WBCT 与传统成像/选择性 CT 的前瞻性随机对照试验，并且发现 WBCT 没有与组间、多发伤或 TBI 相关的生存获益。二次分析 ( n = 172) 评估了需要紧急出血控制干预措施的患者的死亡率，发现以立即 WBCT 作为主要诊断方式可将绝对风险降低 11.2% (95% CI 0.3–22.7%)。WBCT 显著减少在急诊科花费的时间，并且从入院到 CT 的中位时间为 19 分钟，与单中心经验中失血死亡率的降低显著相关。根据 REACT-2 数据的二次分析，修订后的立即 WBCT 临床标准由 10 项组成，对严重损伤具有高阳性预测值，如表3所示。鉴于这些数据所基于的一部分患者的事后分析，这些标准可能不适用于所有患者，并且可能需要采取有针对性的方法。与 POCUS 一样，血流动力学因素可能会影响增强 CT 的敏感性。
血红蛋白
建议9
我们建议使用重复的 Hb 和/或 Hct 测量作为出血的实验室标志物，因为正常范围内的初始值可能会掩盖早期出血（1B 级）。
基本原理
Hb 或血细胞比容 (Hct) 测定是出血性创伤患者基本诊断检查的关键部分。这两个参数在临床实践中可以互换使用，这里我们根据引用文献描述的参数来引用这两个参数。最近，无创血红蛋白监测也经过测试，与实验室测量相比显示出较高的精度。Hb 或 Hct 对于量化和/或检测严重损伤的创伤患者失血以及隐匿性出血源的诊断价值一直是争论的话题。诊断价值的一个主要限制是复苏液和间质液进入血管室的生理转移的混杂影响]。创伤患者初始 Hct 或 Hb 水平较低与失血性休克密切相关]。Thorson 等人对 1492 名连续创伤患者进行了回顾性分析。发现初始 Hct 与输血需求的相关性比心率、血压或酸血症等其他参数更密切。连续测量提高了这些参数检测严重损伤患者失血的敏感性。Holstein 及其同事表明，骨盆创伤患者的 Hb 水平低于 80 g/L 与无法生存相关，并且 Hb 和纤维蛋白原水平之间也存在密切相关性。由于接近正常范围的初始 Hb 值可能掩盖早期严重出血，因此重复测量是谨慎的。总之，初始 Hct 和 Hb 值随时间的变化代表了简单可靠的床旁参数，可用于检测失血量，尽管存在一些局限性。
血乳酸和碱剩余
建议10
我们建议将血乳酸作为一项敏感测试来估计和监测出血和组织灌注不足的程度；在缺乏乳酸测量的情况下，碱不足可能是一种合适的替代方案（1B 级）。
基本原理
在低血容量性休克中，乳酸的量主要由无氧糖酵解产生，因此是细胞缺氧的间接标志。改变肝脏灌注也可以延长乳酸清除率。自20世纪60年代以来，血乳酸一直被用作失血性休克的诊断和预后标志物，并被认为反映失血性休克的严重程度。研究显示了连续乳酸测量对于预测休克生存的价值，并且还提供患者对治疗反应的早期和客观评估。乳酸的测定在穿透性创伤中可能特别重要，因为血压、心率和呼吸频率等生命体征不能可靠地反映损伤的严重程度。当创伤性损伤与饮酒有关时，乳酸测定的可靠性可能会降低。从动脉血或外周静脉血获得的初始碱不足也是创伤性失血性休克患者死亡率的有效独立预测因子，无论是成人还是儿童患者。如果没有其他原因导致代谢性酸中毒，例如肾功能衰竭或高氯血症，则从动脉血气分析得出的碱不足值可以间接估计由于灌注受损而导致的整体组织酸中毒。尽管血乳酸水平和碱剩余与休克和复苏密切相关，但这两个变量在严重受伤的患者中并不严格相关，乳酸水平更具体地反映组织灌注不足的程度。
凝血监测
建议11
我们建议早期和重复监测止血，使用传统的实验室测定，例如凝血酶原时间 (PT)/国际标准化比值 (INR)、克劳斯纤维蛋白原水平和血小板计数和/或急救治疗点 (POC) PT/ INR 和/或粘弹性方法（1C 级）。
基本原理
人们普遍认为，创伤性凝血病是用凝血酶原时间比（PTr）来定义的；其中 PTr > 1.2 是检测创伤性凝血病的阈值，PTr > 1.5 表示严重凝血病。其他传统凝血试验 (CCT) 的阈值尚未确定，并且尚未就定义创伤性凝血病达成共识，尽管克劳斯纤维蛋白原较低 (< 1.3 g/L) 和纤溶标志物（例如 D-二聚体升高）很常见在出血患者中发现并与死亡率增加相关。相反，血小板计数往往在创伤出血期间下降较晚，并且不能很好地反映受伤后发现的血小板功能障碍。POC PT 测试作为一种诊断实体具有明显的吸引力。除了已发表的数据之外，还有一项对 522 名患者进行的回顾性研究，将 POC-PTr 测试与实验室 PTr 进行比较。作者报告说，当值 < 2.0 时，POC-PTr 具有良好的可靠性和准确性，但是，与之前的研究一样，精度随着 PTr 的上升而下降。尽管存在这些限制，作者报告说，POC-PTr 的阈值 1.2 和 1.4 可分别用于检测中度和重度创伤性凝血病。粘弹性测量（VEM）通常用于检测创伤性凝血病。到目前为止，VEM 引导的输血算法已在单个中心开发出来。最近的一项研究报告了使用从六个欧洲站点前瞻性收集的数据开发了三种实用算法，用于检测关键凝血缺陷（PTr > 1.2、纤维蛋白原 < 2 g/L、血小板 < 100 × 10 9 /L）并定义简单的输血阈值。n = 968 例血栓弹力图 (TEG)；2019年旋转血栓弹力测定法（ROTEM）；2287 色温]。随后，一项多中心 RCT（iTACTIC；NCT02593877）在 690 名成人中测试了这些算法，比较了以下任一方法指导的经验性输血治疗：CCT 或 VEM (ROTEM/TEG)。主要结局（24 小时存活且未发生 MT）无差异，VEM 67%，CCT 64%，OR 1.15 (95% CI 0.76–1.73)。值得注意的是，在预先指定的 74 名 TBI 患者亚组中，28 天死亡率存在显著差异：VEM 44%，CCT 74%，OR 0.28 (95% CI 0.10-0.74)。这项研究的一个重要限制是纳入的凝血障碍患者数量较少（29%）——该组被认为通过干预获得最大收益。TBI 是 VEM 日益关注的一个领域。在一项回顾性研究中，报告了 TBI 的独特 r-TEG 模式，其特征是激活凝血时间延长（> 128 s）、α角减小（< 65°）、功能性纤维蛋白原水平低（< 365 mg/dL）、最大振幅正常且纤维蛋白溶解未增加（Ly30 1.2%）。除此之外，对 31 项研究的系统回顾得出结论，TEG 可以轻松检测 TBI 的凝血病，并且实际上可以根据 TBI 严重程度描述各种凝血病亚型。值得注意的是，TBI 队列中一致报告了 TEG 血小板测绘盒对花生四烯酸 (AA) 和二磷酸腺苷 (ADP) 的抑制百分比增加。然而，第二次系统评价的结果较为保留，结论是需要更多数据才能说明 VEM 检测可用于检测 TBI 相关凝血病及其后续治疗。使用 VEM 检测凝血障碍/指导治疗的主要问题是医院和操作人员之间结果的内部和内部差异。基于盒式的 ROTEM 和 TEG 设备已被推向市场，部分是为了解决这个问题。在美国 12 个创伤中心进行了一项多中心研究，比较了 TEG 6S 与 TEG 5000 的可靠性。这两个设备给出的结果具有良好的相关性，重要的是，TEG 6S 机器具有很强的设备内再现性。
血小板功能监测
建议12
我们建议避免在接受抗血小板治疗或疑似血小板功能障碍的创伤患者中常规使用 POC 血小板功能装置进行血小板功能监测（Grade 1C）。
基本原理
目前的血小板功能POC设备测量不同的血小板活化参数并且具有不同水平的灵敏度，因此，它们在评估血小板反应性时不可互换。此外，如果血小板计数较低，结果的价值可能有限。几项观察性研究使用了不同的 POC 血小板功能测试 (PFT) 来检测创伤患者的抗血小板药物 (APA) 和诱导的血小板抑制，结果好坏参半。在一项小型观察性研究中，前瞻性地比较了 MultiPlate ®、TEG ® -PM ®和VerifyNow ®在接受或未接受 APA 治疗的人群中，三种设备检测到 APA 使用的曲线下面积 (AUC) 分别为 0.90、0.77 和 0.90。以MultiPlate ® < 40 U 作为参考，TEG ® -PM ®和VerifyNow ®检测到血小板功能障碍，AUROC 分别为0.78 和0.89。POC-PFT 在检测或排除受伤前 APA 治疗方面的效用有限，因为一些观察性研究发现，创伤患者，尤其是患有 TBI 的患者，其治疗测定结果或值低于参考区间，与 APA 摄入史无关。在一项前瞻性观察性研究中，纳入了 824 名疑似受伤前 APA 治疗的成年创伤患者，并使用血栓弹力图和血小板图 (TEG-PM) 进行了测试，AA 抑制准确地检测了受伤前 APA 和阿司匹林的使用情况（AUROC，0.89 和 0.84） ， 分别）; 然而，ADP抑制表现不佳（AUROC，0.58）。AA 和 ADP抑制都无法识别特定的 APA 方案或完全排除 APA 的使用。由于创伤性损伤后病理性血小板功能障碍的诊断界限尚未确定，因此区分药理学和创伤引起的血小板受体功能障碍并不容易。此外，体内血小板对 POC-PFT 中用于诱导激活和聚集的单个激动剂的反应可能不足以检测创伤性血小板功能障碍。因此，POC-PFT 在预测结果或对出血风险较高的创伤患者进行分层（随后可能从血小板输注中受益）方面的作用尚未确定。使用不同POC-PFT的几项观察性研究发现，各种测试可能提供的关于创伤严重程度和预后信息的结果相互矛盾 。在一项纳入 221 名外伤性颅内出血 (TICH) 患者的前瞻性研究中，血小板无反应的患者院内死亡率相似 [3 (3.0%) vs. 6 (6.3%)，P= 0.324]，TICH 进展 [26 ( 27.1 ) %) 对比 24 (26.1%), P = 0.877]，重症监护病房入院率 [34 (34.3%) vs. 38 (40.0%)，P= 0.415] 和住院时间 [3（四分位距，2–8）vs. 3.2（四分位距，2– 7) 天，P= 0.818] 与具有反应性血小板的患者一样。相比之下，一项包括 16 项针对成年 TBI 患者（孤立性或多发伤）研究的系统评价表明，TEG-PM 检测与死亡率和出血并发症相关，但指出该人群当前证据的质量较低。POC-PFT 在指导止血治疗中的作用也不确定。虽然有一些证据表明血小板输注可以纠正 TBI 中的血小板功能障碍并限制血液制品的总体使用量，但其他研究未能证实血小板功能的改善或结果。在一项回顾性纳入 157 名 TICH 患者的观察性研究中，血小板反应性测试和引导血小板输注策略与颅内出血 (ICH) 恶化的差异无关。血小板输注似乎还可以通过 AA 受体介导的途径增强血小板功能，但对 ADP受体介导的途径影响不大。总之，缺乏足够的科学证据表明 POC-PFT 对创伤患者具有临床意义的影响，并且迫切需要未来的研究来阐明其潜在的临床益处。
三．组织氧合、体积、液体和温度
容量补充和目标血压
建议13
在创伤后的初始阶段，我们建议使用限制性容量置换策略，目标收缩压为 80-90 mmHg（平均动脉压 50-60 mmHg），直到大出血停止且没有脑损伤的临床证据（ 1B 级）。对于严重 TBI 患者（GCS ≤ 8），我们建议维持平均动脉压≥ 80 mmHg（1C 级）。
基本原理
创伤引起的低血压的初始治疗采用限制性容量置换和允许性低血压的概念。这一策略主要是由 20 世纪 90 年代发表的一项随机对照试验引发的，该试验表明穿透性创伤的生存率有所提高。与此同时，该策略正在取代传统的积极液体复苏。最近的一项随机对照试验荟萃分析分析了未发生 TBI 的创伤患者的死亡率，这些患者接受传统的积极液体复苏或遵循限制性容量替代和允许性低血压概念，发现使用后一种概念时死亡率下降。这一概念得到了多项单独回顾性研究的荟萃分析以及前瞻性和回顾性研究的综合分析的支持，这些研究显示与针对正常血压的传统积极容量替代疗法相比，死亡率降低了。几项回顾性研究表明，通常在院前开始的积极复苏技术不仅会增加死亡率，而且更经常导致损伤控制性剖腹手术、凝血功能障碍、多器官衰竭、院内感染、需要输血和延长重症监护室时间(ICU) 和住院时间。最近发表的一项关于积极容量复苏效果的回顾性分析证实，与儿科创伤人群中的限制容量策略相比，该策略具有潜在危害。应该指出的是，TBI 和脊柱损伤患者禁止允许性低血压和限制性容量复苏的概念。这是因为足够的灌注压对于确保受损中枢神经系统的组织氧合至关重要。然而，目前尚不清楚如何在容量复苏和血管加压药给药之间达到最佳平衡，以达到足够的灌注压。因此，快速控制出血对于这些患者尤为重要。此外，老年患者应仔细考虑允许性低血压的概念，如果患者患有慢性动脉高血压，则可能是禁忌的。总之，文献支持采用限制性补液概念的损伤控制复苏策略，旨在将没有 TBI 和/或脊柱损伤的患者的收缩压降低 80-90 mmHg。然而，应谨慎解释当前可用的数据；报道的随机对照试验因纳入的患者数量少且质量较差至中等而受到限制。回顾性数据存在固有的局限性以及方法学上的弱点，例如选择偏倚和临床异质性的高风险。因此，需要在充分有力的前瞻性随机对照试验中进一步确认。
血管升压药和正性肌力药
建议 14
如果限制容量补充策略无法达到目标血压，我们建议除补液外还给予去甲肾上腺素以维持目标动脉压（1C 级）。我们建议在存在心肌功能障碍的情况下输注多巴酚丁胺（1C 级）。
基本原理
几项回顾性研究描述了在创伤环境中使用去甲肾上腺素血管加压药时死亡率增加或没有益处。另一项研究发现，除了肾上腺素的使用之外，创伤患者的死亡率与血管加压药的使用之间没有独立关联。2017 年发表的一项关于早期血管加压药在创伤中使用的系统评价无法得出结论，当对严重低血压患者使用血管加压药时，是否会造成更大的伤害或益处。然而，之前的所有研究，包括最近的系统评价，都包含质量非常低且偏倚风险很高的研究；最值得注意的是，接受血管加压药的患者比未接受血管加压药的患者病情更加严重。大多数研究中低血压的阈值被定义为收缩压<85或90mmHg，但没有说明使用升压药的精确阈值。然而，大多数患者的收缩压为 80-90 mmHg 并不代表危及生命的低血压。在这些情况下，血管加压药的使用引起了人们对通过增强血管收缩来改变器官灌注的担忧，从而导致器官灌注进一步减少，这可能对患者造成伤害。因此，在复苏的早期阶段，如果可以达到 80-90 mmHg 的目标收缩压，目前的证据支持限制性容量置换和允许性低血压的策略，直到在不使用血管加压药的情况下控制出血。然而，如果这些措施未能达到目标血压，并且发生严重出血引起的低血压（收缩压<80 mmHg），建议短暂使用去甲肾上腺素以维持生命和组织灌注。然而，众所周知，急性失血的病理生理学由两个阶段组成，最初的血管收缩、交感神经兴奋和随后的血管舒张、交感神经抑制阶段，在失血性休克期间可能会导致严重出血创伤患者的血管张力进一步降低。因此，为了在血管内容量和血管张力之间实现适当的平衡，在出血时抵消血管舒张可能是有益的。Sims 等人假设严重失血性休克与精氨酸加压素缺乏状态有关。对 100 名失血性休克的创伤患者进行了一项随机对照试验，以评估补充这种激素的效果。这项小型但精心设计的研究表明，低剂量精氨酸加压素（推注 4 IU，然后每分钟 0.04 IU）可降低血液制品的需求。这些发现与早期的双盲随机试验一致，该试验评估了在复苏液中添加加压素的安全性和有效性。患者仅接受液体或液体加加压素（推注 4 IU）并静脉输注加压素（0.04 IU/分钟）5 小时。液体加加压素组 5 天内所需的总复苏液体量显著低于对照组 ( P = 0.04）。不良事件、器官功能障碍和 30 天死亡率的发生率相似。总之，需要进行更多研究来确定低剂量精氨酸加压素是否可以改善发病率或死亡率。心脏挫伤、心包积液或继发于颅内高压的脑损伤后的创伤患者的心脏功能障碍可能会发生改变。心肌功能障碍的存在需要用正性肌力药物（例如多巴酚丁胺或肾上腺素）治疗。在缺乏心功能评估或心输出量监测的情况下（失血性休克治疗的早期阶段经常出现这种情况），如果对液体扩张和去甲肾上腺素反应不佳，则必须怀疑心功能不全。
液体类型
建议15
我们建议对低血压出血创伤患者开始使用 0.9% 氯化钠或平衡晶体溶液进行液体治疗（1B 级）。我们建议患有严重头部外伤的患者避免使用低渗溶液，例如乳酸林格氏液（1B 级）。由于对止血的不利影响，我们建议限制胶体的使用（1C 级）。
基本原理
尽管晶体液的使用被广泛接受为出血性创伤患者初始限制性补液策略的一部分，但晶体液的类型仍在讨论中。在大多数创伤研究中，使用 0.9% 氯化钠作为晶体溶液。然而，有人担心盐水作为主要静脉注射液会对患者造成伤害，例如高氯血症性酸中毒或肾损伤发生率增加，这可能会降低生存率。与 0.9% 氯化钠相比，平衡电解质溶液包含生理或接近生理浓度的氯化物，因此可能是有利的。然而一项包括 15,802 名危重患者的大型随机对照试验对平衡晶体与 0.9% 氯化钠进行了比较，结果显示，使用平衡晶体时，“全因死亡、新的肾脏替代治疗或持续性肾功能障碍”的复合结果发生率较低，最近发表的一项随机对照试验和两项比较平衡晶体与 0.9% 生理盐水对危重成人复苏效果的荟萃分析并未显示死亡率、急性肾衰竭或住院时间的差异。尽管如此，由于知道需要对创伤患者进行进一步的研究来澄清哪种晶体溶液最适合初始创伤管理，因此本指南的作者倾向于将平衡电解质溶液作为创伤患者的初始晶体溶液。然而，如果使用 0.9% 氯化钠溶液，则最大用量应限制在 1-1.5 L。严重酸中毒时不应使用盐溶液，尤其是伴有高氯血症时。TBI 患者应避免使用低渗溶液，例如乳酸林格氏液或低渗白蛋白，以尽量减少液体转移到受损的脑组织中。PROMMTT 研究的二次分析显示，与生理盐水相比，乳酸林格溶液与更高的调整死亡率相关。另一方面，高渗溶液不会影响患有或不患有 TBI 的患者的生存或 6 个月神经学结果。胶体溶液已被更有效地用于恢复血管内容量，正如从跨脉管系统液体交换的基本生理概念所预期的那样。对随机对照试验的审查表明，在所有类型的患者（包括创伤受害者）中，胶体溶液的液体需求量低于晶体液，比例为 1.5/1。然而，目前尚不清楚胶体是否真的对发病率或死亡率有有益影响。最近发表的两项荟萃分析将淀粉溶液、明胶和白蛋白等胶体与晶体进行比较，但未能证明胶体对手术患者的存活有好处。两项荟萃分析均未显示，当需要低血容量复苏的手术患者给予胶体时，肾衰竭或替代治疗会增加。然而，查普尔等人最近的荟萃分析。研究表明，除了晶体药物外，接受淀粉治疗的外科患者的血流动力学稳定性得到改善，对血管加压药的需求减少，住院时间缩短了 9 小时。目前的创伤复苏数据无法推荐哪种不同的胶体最适合出血性创伤患者的初始治疗。此外，迄今为止，尚未分析液体复苏的时间点以及液体复苏的持续时间和剂量。总之，对于创伤性失血性休克的初始阶段，使用晶体溶液的限制容量策略被普遍接受。主要使用晶体的主要理由是所有羟乙基淀粉和明胶溶液都会损害凝血和血小板功能。使用纤维蛋白原浓缩物可能会部分改善这些对凝血的负面影响，具体取决于胶体的类型和所使用的纤维蛋白原浓缩物的浓度。然而，如果出血过多，并且晶体液与升压药联合使用无法支持维持基本组织灌注，胶体输注代表了恢复灌注的另一种选择。
红细胞
建议16
如果需要输红细胞，我们建议目标血红蛋白为 70-90 g/L（1C 级）。
基本原理
PRBC 输注可改善失血性休克复苏期间的容量状态并恢复动脉氧输送。尽管 PRBC 输注广泛用于创伤患者以补充失血直至出血得到控制，但很少有研究比较相对于 PRBC 输注的不同血红蛋白水平。在最近一项评估血红蛋白阈值以指导 PRBC 输注的 Cochrane 数据库分析中，在 48 项试验中，没有证据表明将限制性阈值设定在 70 至 80 g/L 之间，而将阈值设定为大于 90-100 g/L涉及 21,433 名患者。然而，高质量数据仅适用于心脏、骨科手术和重症监护患者，并且分析中没有包括关于创伤患者急性出血的研究。在一项小样本前后研究（n = 131 名患者）中，创伤中心的输血阈值从 70 g/L 降低至 65 g/L，住院时间或器官衰竭没有报告差异。最重要的是，医生应记住，失血性休克可能是一种迅速发展的情况，其中输血预期对于防止动脉氧输送过度减少至关重要，并且输血决定不应仅基于血红蛋白水平。脑损伤患者在急性贫血期间尤其面临缺血的风险。因此，不同的输血阈值可能适用于这些患者。最近一项荟萃分析对 TBI 患者进行了 4 项研究（3 项随机对照试验和一项回顾性研究），血红蛋白阈值 70 g/L 与血红蛋白阈值 100 g/L 相比，与更好的神经学结果相关。然而，荟萃分析中纳入的 55% 患者来自回顾性研究，存在较高的偏倚风险，因为浓缩 PRBC 的给药量可能反映患者的严重程度，而不是阈值引导的输血量。回顾性研究和最大的前瞻性随机研究中的神经系统结果数据相似]，两者都支持≤70 g/L 的限制性输血触发因素。有趣的是，在随机接受限制性输血阈值（Hb < 70 g/L）的患者中，进行性出血性损伤的发生率也较低。在一项可行性研究中，Gobatto 等人将巴西 2 个 ICU 中的 44 名中度或重度 TBI 患者随机分配至限制性 (< 70 g/L) 或自由性 (100 g/L) 输血策略。限制性策略导致血红蛋白水平为 84 ± 10 g/L 与 93 ± 13 g/L，并且自由输血组的医院死亡率较低（7/23 vs. 1/21）。使用自由策略，6 个月时的神经系统结果往往更好。这与 Robertson 等人进行的更大规模的前瞻性随机研究形成鲜明对比。200 名患者在限制性血红蛋白输注 (Hb < 70 g/L) 组中表现出类似的死亡率，但神经系统结果更有利 。同时，在出血期之后，可以根据 TBI 患者的脑多模式监测来个体化最佳输血阈值。
细胞回输
建议 17
我们建议在腹腔、盆腔或胸腔严重出血的情况下考虑细胞回输（2B 级）。
基本原理
创伤性出血期间术中细胞抢救（ICS）的使用并不广泛，而且证据有限。自体血回输可能成为凝血功能受损、内皮失衡和免疫调节恶化的潜在驱动因素。出血可能源于多处损伤，大量处理可能会加剧血液稀释。当止血措施涉及通过开胸术或剖腹术来控制损伤时，可以使用物理空腔（最好是未污染的）来回输血液。清洗和可选的双吸可以去除污染物和微生物。回输的血液可以通过单个或双重过滤器或具有白细胞去除能力。回输血液的免疫学益处尚不明确；然而，初步实验研究表明该程序可能是有利的。迄今为止，唯一一项针对创伤患者的随机对照试验，在 44 例穿透性损伤剖腹手术期间接受了 ICS，结果显示在最初 24 小时内同种异体 PRBC 单位减少了 4.7 个单位，但术后感染率没有增加，生存率也没有显著差异。几项回顾性研究也证明了减少同种异体输血的功效，但死亡率没有差异。一项队列比较了 47 名接受紧急手术（83% 剖腹手术）的创伤患者与 47 名作为对照组的 ICS 的使用情况。ICS 的使用占输血需求的 40-45%，并将 PRBC 单位和新鲜冰冻血浆 (FFP) 的数量减半。对130名战伤患者进行了可行性研究，其中27例接受MT（定义为12小时内10个PRBC），其中17例使用ICS。自体血仅占输血制品的7.6%。在枪伤后接受剖腹手术或开胸手术的患者中，恢复所需 PRBC 质量的最佳比例为 39%。另一项对 179 名患有穿透性和钝性腹部创伤的患者进行的回顾比较了一组仅接受同种异体血液的患者 ( n = 108) 与另一组接受额外回输血液的患者 ( n = 108) = 71）。ICS 组的出血明显增多，回输量增加了一倍。逻辑回归显示，ISS > 25、收缩压 < 90 mmHg 和估计失血量 > 2000 mL 可预测死亡率。在急性不稳定出血性骨盆创伤中，当治疗涉及前路入路和/或通过脐下剖腹手术或腹膜前骨盆填塞（PPP）进行切开复位内固定时，可能需要使用ICS。对复杂髋臼骨折延迟接骨术的观察性研究得出的结论是，骨折复杂性越高，出血越多（前路手术路径是一个危险因素），并且使用 ICS 更具成本效益，尽管在其他评估中没有发现这一点。发现了同种异体输血的差异。血胸或开胸手术后，可以回输胸腔的血液并通过胸腔引流管重新输注。在一项多机构回顾性研究中，272 名创伤患者根据血胸抢救血液的输注情况被分为两组。院内并发症、死亡率或入院后 24 小时凝血指标没有显著差异。接受自体血液的患者对异体血液和浓缩血小板的需求较低，输血成本也明显较低。没有证据表明创伤中的紧急自体输血会恶化临床结果；然而，由于缺乏高质量的随机试验，无法提出一般性建议。当运输和获取血液制品具有挑战性时，ICS 可以为拒绝输血且处于资源有限环境中的患者提供优势，可能包括院前血液回输。
温度管理
建议 18
我们建议及早采取措施减少热量损失并为体温过低的患者保暖，以达到并维持正常体温（1C 级）。
基本原理
创伤患者的体温过低已被一致证明会增加死亡率和血液制品输注。低温的影响包括血小板功能改变、凝血因子功能受损（温度下降 1℃ 功能下降 10%）、酶抑制和纤维蛋白溶解。通常，只有在体温过低的患者中进行凝血测试（PT 和活化部分凝血活酶时间 [APTT]）时，只能使用实验室值来检测凝血效果，但不能像常规那样在 37 ℃ 下进行评估进行此类实验室测试的练习。核心体温<35℃的严重创伤患者的体温过低通常与酸中毒、低血压和凝血障碍有关，是所谓创伤性凝血障碍的关键因素之一。创伤患者的体温过低不仅会导致较高的发病率和死亡率，还会导致较高的失血量和输血需求。一项针对 604 名需要 MT 的创伤患者的回顾性研究表明了这一点。作者进行了逻辑回归分析，结果表明，在控制休克、凝血障碍、损伤严重程度和输血需求的差异后，低于 34 ℃ 的温度与高于 80% 的独立死亡风险相关。另一项研究利用宾夕法尼亚创伤结果研究 (PTOS) 10 年的数据进行了二次分析，该研究显示，在超过 11,033 名严重 TBI 患者中，入院时自发性体温过低与死亡风险显著增加相关。此外，TBI 中温度在 32 至 35 ℃ 之间持续至少 48 小时的诱导低温与结果没有改善有关或 TBI 一般人群的死亡率更高。然而，一项荟萃分析表明，如果用于治疗而非预防，对颅内压增高的患者进行低温治疗是有益的。为了降低体温过低和体温过低引起的凝血病的风险，应脱掉湿衣服，应避免额外的热量损失，并应提高环境温度。强制空气加温、温热液体疗法以及在极端情况下的体外加温装置是进一步有用的措施。另一种选择可能是使用体温过低预防和管理套件，这是一种低成本、轻量、小容量的商业产品，可维持 10 小时的连续干热。尽管该套件的设计目的是防止战术伤员后送过程中出现体温过低，但其在民用领域的应用也可行，用于创伤患者的主动复温。由于创伤中的凝血障碍会增加死亡率，因此应以核心温度在 36 至 37 ℃ 之间的正常体温为目标，为凝血创造最佳的先决条件。
四．快速控制出血
损伤控制手术
建议 19
我们建议对出现失血性休克、持续出血迹象、凝血障碍和/或腹部血管和胰腺联合损伤的严重损伤患者进行损伤控制手术（1B 级）。其他应触发损伤控制方法的因素包括体温过低、酸中毒、难以接近的主要解剖损伤、需要耗时的手术（1C 级）。在不存在上述任何因素的情况下，我们建议进行初步明确的手术治疗（1C 级）。
基本原理
严重受伤且持续流血或深度失血性休克的患者一般生存机会很小。如果不及早控制出血和适当的复苏，这些患者会耗尽生理储备，导致严重的酸中毒、体温过低和凝血障碍，也称为“致命三联征”。1983 年，斯通等人描述了简化剖腹手术的技术，十年后 Rotondo 等人将简化剖腹手术定义为三个不同阶段（立即剖腹手术以控制出血和污染，暂时关闭腹部以在最终修复之前在 ICU 中进一步复苏），并创造了“损伤控制”（DC）。尽管缺乏前瞻性随机研究，并且 DC 技术被描述用于腹部以外的其他损伤，但这一概念已被广泛接受。此外，DC 复苏成为手术 DC 实现凝血和减少继发并发症的一个实体和重要辅助手段 。因此，休克中严重创伤患者的情况发生了变化，DC 手术的适应症需要澄清，特别是随着 DC 手术的副作用越来越为人所知。在对平民创伤患者进行 DC 手术的系统评价中，确定了几种适应症，但与最终修复相比，很少有证据显示进行 DC 手术的有效性或与更好的结果相关。该研究得出的结论是，只有当无法进行根治性手术时才应使用 DC 手术。因此，DC 手术方法的应用应仅限于存在生理参数“致命三联征”且根治性手术不可行的患者。
骨盆环闭合和稳定
建议20
我们建议在院前辅助使用骨盆固定带，以限制疑似骨盆骨折时危及生命的出血（1C 级）。
我们建议失血性休克导致骨盆环破裂的患者尽早接受骨盆环闭合和稳定术（1B 级）。
主动脉栓塞、填塞、手术和复苏性血管内球囊闭塞 (REBOA)
建议21
当出血持续和/或无法及时实现血管栓塞时，我们建议进行临时腹膜外填塞。必要时腹膜外填塞可与开腹手术联合(Grade 1C)。
我们建议对于不可压缩的危及生命的创伤性出血患者考虑 REBOA，以弥补血流动力学崩溃和出血控制之间的差距（2C 级）。
基本原理
在大多数情况下，不稳定骨盆骨折的外部紧急稳定可减少与骨盆骨折出血相关的出血。根据损伤控制骨科原则，使用非侵入性骨盆固定器、侵入性外固定器或 C形夹取决于个体损伤模式。金等人道称在使用 OTA/AO 骨折分类的 148 名骨盆骨折患者中，58.8% 为 A 型骨折，34.5% 为 B 型骨折，6.7% 为 C 型骨折。CT 血管造影发现动脉出血的比例为 18.9%。出血的独立危险因素包括B型和C型骨折、体温<36℃和血乳酸>3.4mmol/L。尽管采用多学科治疗方法，严重骨盆骨折导致的血流动力学不稳定相关的死亡率仍然为 30%。外部紧急稳定后持续出血可以使用临时腹膜后/PPP结合需要时的剖腹手术和/或血管栓塞术 (AE) 来处理。将患者转移到手术室还是介入放射科的关键决定可以使用术中 AE 和 C 臂数字减影血管造影来管理。在创伤性盆腔出血患者中，AE 和 PPP之间的死亡率没有显著差异。选定的患者中，REBOA 可能充当血流动力学崩溃和最终出血控制之间的桥梁。REBOA 也可用作 PPP的辅助手段来阻止暂时性出血。现有数据表明 REBOA 可以暂时改善血液动力学。证明 REBOA 提高生存率的证据是相互矛盾的并且 REBOA 与潜在的严重并发症相关。系统评价和荟萃分析得出的结论是，在不受控制的失血性休克中，与复苏性开胸手术或非 REBOA 治疗相比，无法得出关于 REBOA 优越性的有效结论。缺乏支持 REBOA 临床使用的质量证据。因此，应在特定的培训计划和实验环境中进行进一步的研究。
局部止血措施
建议22
我们建议结合其他手术措施或填塞使用局部止血剂来治疗与实质损伤相关的静脉或中度动脉出血（1B 级）。
基本原理
目前有多种局部止血剂可用作传统手术技术的辅助手段来控制出血。当难以接近出血部位时，这些外用药物尤其有用。局部止血剂的使用应考虑多种因素，例如出血类型、严重程度、凝血状态以及每种止血剂的具体特征。现在已经有了相对丰富的人类经验。英国联合创伤登记处的回顾性数据库审查得出的结论是，在严重战争受伤的患者中使用止血敷料可以提高生存率。许多不同类型的局部止血剂基于胶原蛋白，有时与促凝血剂组合、单独明胶或与促凝血剂组合、可吸收纤维素或用聚乙烯浸渍的氧化纤维素乙二醇或盐以实现更快速的止血。其他基于纤维蛋白和合成胶水或粘合剂的产品具有密封剂和止血特性。此外，源自甲壳素、高岭土和沸石等矿物质的聚-N-乙酰基-葡萄糖胺也具有止血作用。
V. 出血和凝血障碍的初始处理
抗纤维蛋白溶解剂
建议23
我们建议，如果可行的话，在前往医院的途中以及受伤后 3 小时内，尽快向正在出血或有严重出血风险的创伤患者注射氨甲环酸 (TXA)，负荷剂量为 1 g 输注10 分钟以上，然后在 8 小时内静脉输注 1 g（1A 级）。
我们建议 TXA 的给药不要等待粘弹性评估结果（1B 级）。
基本原理
TXA 已成为治疗有出血风险的受伤患者的主要疗法之一。自 CRASH-2 试验发表以来，该试验显示死亡率降低了 1.5%，出血死亡降低了三分之一，之后又有进一步的试验评估 TXA 在 TBI 中的应用，不同的TXA院前给药方案和 TXA。最大的 TBI 研究 CRASH-3（n = 12,737）比较了 1 g 推注 TXA，然后 1 g 8 小时静脉输注 TXA 与匹配的安慰剂。在受伤后 3 小时内接受治疗的患者 ( n = 9202) 中，头部受伤相关死亡的风险为 18.5% (TXA) 对比 19.8% [安慰剂；风险比 (RR) 0.94, 95% CI 0.86–1.02]。早期治疗被证明可以减少轻度和中度头部损伤的死亡（RR 0.78，95% CI 0.64–0.95），但不能减少严重头部损伤的死亡（RR 0.99，95% CI 0.91–1.7）。TXA 对于轻度和中度头部损伤以及双瞳均有反应的患者具有很高的成本效益。由于基线出血量较小，头部损伤较轻的参与者可能从 TXA 中受益更多。最近发表的两项研究 TBI 患者的随机对照试验规模较小（n = 100 ）和（n = 149），单中心，发现 TXA 和安慰剂在颅内出血或脑内出血的主要终点方面没有差异血肿生长超过 24 小时。两项随机对照试验检查了院前 TXA，使用不同的药物剂量。在一项研究 TBI 患者的随机对照试验中，966 名患者 (GCS < 12) 使用院外推注和院内输注方案接受 TXA 或安慰剂治疗。使用两种不同剂量的 TXA：1 g 推注和 1 g 输注，或 2 g 推注和安慰剂输注。主要终点（6 个月时格拉斯哥结果量表扩展评分 > 4）没有报告差异，联合 TXA 组为 65%，安慰剂组为 62%。在一般创伤随机对照试验 ( n = 927) 中，将院前 TXA（1 g，10 分钟，溶于 100 mL 生理盐水）与相匹配的安慰剂（受伤后 2 小时内给予）进行比较 。安慰剂组 30 天死亡率为 9.9%，TXA 组死亡率为 8.1%（无差异）。TXA 组随后的院内给药遵循三种途径：不额外使用 TXA、输注 1 g、推注 1 g 后输注 1 g，30 天死亡率分别为 9.3%、7.8%、7.3%（10仅安慰剂）。受伤后 1 小时内给予 TXA 且休克指数 < 0.9 的参与者，30 天死亡率的可能性降低 65%（HR 0.35，95% CI 0.19–0.65），多器官衰竭和 24 小时死亡率的发生率也降低与延迟（受伤后 > 1 小时）TXA 治疗的输血需求相比。由于担心某些患者处于纤溶关闭状态（TEG LY30 < 0.9%），因此有人质疑 TXA 是否应仅用于有纤溶亢进证据的患者。在上述院前 TBI RCT 中，966 名队列中的 700 人在 0 小时和 6 小时时对 TEG 样本进行了分析。纤溶 TEG 表型分布均匀，特别是在 3 组中关闭，而接受 TXA 治疗的组中发生率没有增加。尽管裂解的 CCT 测量值发生了变化，但 VEM 测量值在 6 小时内没有变化。这一发现促使作者提出 TEG 可能对纤维蛋白溶解不太敏感。
凝血支持
建议24
我们建议入院后立即启动监测和支持凝血的措施（1B 级）。
基本原理
虽然已经描述了导致创伤性凝血病的几种一般病理生理学机制，包括低纤维蛋白原水平和纤溶亢进，但快速确定个体患者凝血病的类型和程度以确定最重要的原因是至关重要的。或原因，包括抗凝剂的存在，需要以目标导向的方式进行专门治疗。早期和目标导向的治疗干预可改善凝血功能，从而减少输注 PRBC、FFP和血小板的需要、减少创伤后多器官衰竭、住院时间并提高生存率 。相比之下，其他研究中没有发现总体生存获益。然而，在大多数研究中，治疗干预措施的决定主要基于传统的实验室值，如 PT、APTT 和血小板计数，治疗仅限于 FFP和血小板输注。在 Baksaas-Aasen 等人的研究中，所有患者均根据经验性大出血方案（PRBC：血浆：血小板比例为 1:1:1）接受初始治疗，然后随机分为增强粘弹性或传统凝血测试指导组干预措施。尽管粘弹性测试组的早期纤维蛋白原施用量稍高，但没有观察到结果的总体差异（受伤后 24 小时存活或无 MT），但 TBI 患者除外，其在粘弹性测试中显示 28 天死亡率降低。测试组，预定义的次要结果。这项研究的总体结果并不令人惊讶，因为治疗算法在血液制品、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物方面定义了非常相似的治疗，无论增强粘弹性或传统凝血测试如何。
初始凝血复苏
建议 25
在对预期发生大出血的患者进行初始治疗时，我们推荐以下两种策略之一：
纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物和 PRBC（1C 级）
根据需要，FFP或病原体灭活的 FFP，FFP/PRBC 比例至少为 1:2（1C 级）
此外，我们建议采用较高的血小板/PRBC 比率（2B 级）。
基本原理
对于到达医院和凝血监测结果之间的初步复苏，早期按固定比例输注 FFP、血小板和 PRBC 可能会改善生存和止血，但数据不明确。PROPPR 试验将 680 名创伤患者随机分配到早期 FFP:血小板:PRBC，按 1:1:1（血小板作为第一个输血包的一部分施用）或 1:1:2（血小板与第二个输血包一起施用）。死亡率相当，但 1:1:1 组的止血效果有所改善，失血死亡人数减少。最近的一篇文献综述表明，成人创伤患者的 MT 方案应采用 1:1:1 至 1:1:2 之间的比例 。在大出血时预先给予血小板作为固定比例血液制品策略的一部分是有争议的。对 PROPPR 试验数据的进一步分析表明，出血患者输注血小板与 24 小时死亡率（5.8% vs. 16.9%；P< 0.5）和 30 天死亡率显著降低（9.5% vs. 20.2%；P< 0.5）相关。更多的患者实现止血（94.9% vs. 73.4%；P< 0.1），并且因失血而死亡的人数更少（1.5% vs. 12.9%；P< 0.1），并且急性呼吸窘迫综合征等并发症没有增加（ARDS）、多器官衰竭和急性肾损伤。对于入院后 3 小时内尚未实现止血的受试者，接受相对于 PRBC 较高比例的血小板和血浆会加速止血。在 MT 患者中，4 小时内早期输注血小板与损伤后 30 天内多器官衰竭和死亡率较低相关，尽管呼吸机相关性肺炎和伤口感染的发生率较高。同样，在大型创伤数据库中，6 小时内早期血小板输注与大量和非大量输血患者的 24 小时死亡率降低相关。与使用固定 FFP/血小板/PRBC 比率的经验治疗相比，为了避免 FFP输注相关的不良反应，一些欧洲中心强烈支持使用凝血因子浓缩物 (CFC) 对严重出血和严重出血的患者进行一线凝血复苏。凝血病。许多重伤患者入院时已达到临界纤维蛋白原水平（< 1.5 g/L），初始纤维蛋白原水平低于正常水平可预测重大创伤患者的院内死亡率。FFP对于增加纤维蛋白原水平 > 1.5 g/L 来说是不切实际的；模型显示，达到 > 1.8 g/L 的水平即使不是不可能，也是极其困难的。除了稀释效应和在大出血患者中增加纤维蛋白原水平 > 1.5-2.0 g/L 的效果不佳之外，血浆输注不能与 PRBC 输注同时开始，并且可能会延迟达到目标血浆/PRBC 比率。对于初始凝血支持，在等待粘弹性或实验室测试时，根据入院时的临床标准（收缩压 < 100 mmHg、乳酸≥ 5 mmol/L、碱过剩 ≤ − 6 或血红蛋白 ≤ 9 g/ dL) 已被提议用来模拟对应于前 4 个 PRBC 单位的 1:1 比例，并可能纠正低纤维蛋白原血症。对低纤维蛋白原血症创伤患者 (FEISTY) 进行的纤维蛋白原浓缩物和冷沉淀的随机比较发现，两种治疗方法均有效增加血浆纤维蛋白原，首次给予纤维蛋白原浓缩物后，基于纤维蛋白的凝块振幅有更大的升高 [FIBTEM A5 平均差 2.6 mm (95%) CI 1.1–4.1 mm），P= 0.001]。安慰剂对照试验还表明，接受纤维蛋白原浓缩物的创伤患者的血栓稳定性和纤维蛋白原水平得到改善。在一项前瞻性创伤登记中，在创伤性失血性休克的前 6 小时内给予纤维蛋白原浓缩物并没有显著降低 24 小时全因死亡率。
六．进一步的目标导向凝血管理
目标导向治疗
建议26
我们建议在标准实验室凝血值和/或 VEM（1B 级）的指导下，继续采用目标导向策略进行复苏措施。
基本原理
多个来源的回顾性证据已证实以 POC 粘弹性监测（VEM，例如 TEG/ROTEM）或传统凝血测定（CCA）指导的目标导向策略可增强损伤控制的益处出血性创伤患者的复苏。VEM 对纤维蛋白溶解亢进（创伤中最致命和资源最密集的纤维蛋白溶解表型）具有高度特异性，并且在检测凝血病方面比 CCA 更敏感。已经引入了基于 POC VEM 的治疗算法，包括启动血液制品、凝血因子和止血剂的目标导向治疗的阈值及其成功实施证明。POCROTEM 的引入改变了重大创伤患者的血液制品输注实践更快地做出决策/启动治疗以纠正凝血功能障碍，改善功能性血液凝血参数和更安全的输血策略，包括更好的生存率和节省成本。在一项单中心、务实的前瞻性随机对照试验中，对 111 名患者探索了TEG ®指导下的创伤性凝血病早期目标导向止血复苏，TEG ®组的生存率显著高于使用较少血浆和血小板的 CCA 组。在前瞻性 RETIC 研究中，注意到有利于 VEM 的间接益处，因为它的使用是证明定向凝血因子补充带来的生存益处先决条件。iTACTIC 试验是一项多中心随机对照试验，比较了 396 名创伤患者在受伤后 24 小时内存活且无 MT (≥ 10 PRBC) 的结果，这些患者根据经验性大出血方案进行治疗，并通过优化的 VEM 或 CCA 指导干预措施进行增强。虽然在意向治疗分析中各组之间没有差异，但在预先指定的凝血障碍亚组（INR > 1.2）中存在生存改善的趋势，这在患有 TBI 的亚组中变得显著（OR 2.12， 95% CI 0.84–5.34）。在一项纳入 201 名大出血患者的单中心实施前和实施后研究中，TEG 组在 24 小时（13% 对比 5%；P= 0.006）和 30 天（25%）时死亡率显著降低 。对比 11%；P = 0.002），血液制品浪费显著减少。在伴有 VEM 确定的凝血障碍且需要开颅手术治疗的孤立性 TBI 中，进行性出血性损伤和神经外科再次干预的发生率显著降低。因出血 或急性出血创伤、TBI或接受外科手术的患者导致的输血始终证明 VEM 具有生存获益。这五项研究中的四项证实了 VEM的已知输血限制作用。TEG/ROTEM 引导输血还与手术患者较少的额外侵入性止血干预（血管栓塞、内窥镜或手术）有关，并降低了混合患者组中急性肾损伤的风险。然而， Cochrane综述、三项荟萃分析和两项随机对照试验的亚组荟萃分析总体质量为低至中等，包括使用 TEG/ROTEM 监测和指导止血治疗/输血与非 TEG/ROTEM 或标准急救治疗（有/无 CCA 指导输血）的偏倚风险出血患者。
基于新鲜冰冻血浆的管理
建议27
如果使用基于 FFP的凝血复苏策略，我们建议进一步使用 FFP时应遵循标准实验室凝血筛查参数（PT 和/或 APTT > 正常值的 1.5 倍和/或凝血因子缺乏的粘弹性证据）（1C 级） ）。如果有纤维蛋白原浓缩物和/或冷沉淀可用，我们建议避免使用 FFP来纠正低纤维蛋白原血症（1C 级）。
基本原理
许多国家使用血浆（解冻的 FFP或病原体灭活血浆）来治疗创伤性凝血病。然而，虽然血浆含有所有促凝和抗凝因子，但 FFP只含有所有凝血因子正常水平的约 70%。血浆输注可能对出血引起的糖萼破坏具有保护作用，但也与多种不良事件的风险增加有关。一项回顾性研究确定 FFP输血是严重 TBI 后死亡的独立危险因素。当使用基于FFP的凝血复苏策略时，回顾性分析和随机PROPPR研究表明，早期以1:1与PRBC的平衡比例输注血浆与较高的止血率和较低的凝血率相关。与 1:2 的比例相比，严重出血患者的死亡率和失血率有所增加，但最佳比例尚未确定。PROPPR 研究的后续分析表明，较早的止血时间与出血创伤患者 30 天死亡率、急性肾损伤、ARDS、多器官衰竭和脓毒症的降低独立相关。尽管科学证据有限，FFP给药应以凝血因子缺乏的证据为指导，如 PT 或 APTT > 正常对照的 1.5 倍或粘弹性参数（如凝血时间或反应时间）的延长所表明。不同的血浆制剂表现出很大的差异；FFP含有不同数量的纤维蛋白原和其他凝血因子。一项前瞻性队列研究发现，在持续出血的急性期，FFP输注后，血栓功能没有得到一致的纠正，也没有促凝血因子浓度增加。与 FFP相比，体外使用 CFC 进行血液重建可实现更高的血细胞比容和纤维蛋白原含量。RETIC 随机试验表明，与纤维蛋白原浓缩物相比，FFP不足以纠正成人创伤患者的低纤维蛋白原血症或显著改善凝块强度。FFP组中很大一部分患者需要使用 CFC 进行交叉救援治疗，而 CFC 组中的救援治疗频率要低得多 [分别为 23 名患者 (52%) 和 2 名患者 (4%)；OR 25.34 (95% CI 5.47–240.03)，P< 0.0001] 。在另一项随机比较中，患有创伤性凝血病的患者接受了纤维蛋白原浓缩物、FFP或不接受产品；纤维蛋白原浓缩物组对 PRBC、住院前 24 小时内静脉输液和入住 ICU 的静脉输液需求以及脓毒症和死亡率均显著较低。与 FFP相比，病原体灭活血浆具有更标准化的纤维蛋白原含量，可最大限度地降低输血相关急性肺损伤 (TRALI) 和感染的风险。使用易于输注的液体血浆已被证明可以在输血的第一小时内实现更高的血浆/PRBC 比率，从而潜在地提高预防凝血病的功效。最近的一项荟萃分析和回顾性数据发现，在创伤患者中使用液体或解冻血浆时，死亡率没有差异。由于AB型血浆相对短缺，为了让血型不明的患者能够输注血浆进行复苏，越来越多地研究使用ABO血型不相容血浆以A组血浆的形式用于ABO血型不明的创伤患者。大多数现有研究都是回顾性的，表明发病率或死亡率没有显著增加。PROPPR 试验的二次分析表明，A 型血浆与 B 型或 AB 型血患者不相容的 MT 与发病率显著增加无关。
基于凝血因子浓缩物的管理
建议 28
如果使用基于 CFC 的策略，我们建议根据标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏的粘弹性证据使用因子浓缩物进行治疗（1C 级）。
如果纤维蛋白原水平正常，我们建议根据使用 VEM 延迟凝血起始的证据，对出血患者施用凝血酶原复合物浓缩物 (PCC)（2C 级）。
我们建议将 FXIII 监测纳入凝血支持算法中，并在功能性 FXIII 缺乏的出血患者中补充 FXIII（2C 级）。
基本原理
创伤性凝血病的特点是纤维蛋白原浓度低，并且往往纤溶活性增加。除了早期给予 TXA（参见建议 R23）外，早期给予纤维蛋白原（参见建议 R29）也至关重要，理想情况下以纤维蛋白原浓度 < 1.5 g/L 或功能性纤维蛋白原缺乏的粘弹性证据为指导。由于具体的凝血情况因患者和时间而异，因此必须根据标准实验室凝血参数和/或功能性凝血因子缺乏的粘弹性证据来确定每个患者的确切需求。PCC 的有用性已得到证实，有证据表明可减少头部损伤患者的血肿形成，并且在快速逆转维生素 K 拮抗剂 (VKA) 的作用方面优于 FFP（参见建议 R33） 。在最近的一项荟萃分析中，比较了单独使用 FFP与 FFP加 PCC 治疗创伤性凝血病患者的情况，发现添加 PCC 可以减少 PRBC 和 FFP的输注，并显著降低死亡率，同时不会增加血栓栓塞不良事件。297 ]。然而，这项荟萃分析仅限于 840 名患者的 3 项回顾性研究。PCC 还可用于治疗使用 Xa 抑制剂抗凝的创伤患者（参见建议 R34）。VEM 可用于指导创伤性凝血病患者的个体化目标导向凝血治疗。在初始阶段，预计纤维蛋白原浓度较低。然而，凝血酶的产生得以保留甚至增加。因此，初始治疗应包括给予纤维蛋白原，这不仅可以增加 FIBTEM 中的最大凝块硬度，还可以缩短 EXTEM 中的凝血时间。仅当 EXTEM 凝血时间保持延长时，尽管纤维蛋白原水平 > 1.5 g/L，才应施用 PCC 以使 EXTEM 凝血时间正常化。重要的是要避免在创伤患者中过度自由地使用 PCC，因为 PCC 给药会导致数天之内凝血酶潜力增加，而标准实验室测试并未反映这一点，并且可能会使创伤患者面临迟发性血栓并发症的风险增加。因此，应权衡 PCC 治疗引起的血栓并发症的风险与快速有效纠正凝血障碍的需要。凝血因子 XIII (FXIII) 以前称为“纤维蛋白稳定因子”，以由两个 A 和两个 B 亚基组成的四聚体形式循环。FXIII 的 A 亚基被凝血酶激活为 FXIIIa，FXIIIa 催化纤维蛋白的交联。纤维蛋白的强交联可防止纤维蛋白溶解，FXIII 活性似乎是凝块硬度的重要独立调节剂。在患有严重创伤和凝血功能障碍的患者中发现了低水平的 FXIII。如果像大多数欧洲国家那样无法获得冷沉淀，并且使用基于 CFC 的策略，则很少会施用因子 XIII。因此，建议将监测因子 XIII 水平和低于特定阈值的替代作为凝血支持算法的一部分。然而，目前尚未确定重大创伤患者是否需要 FXIII 替代疗法以及确定的最佳水平。更新的 ESA 严重围手术期出血管理指南建议在存在出血且 FXIII 水平 < 30% 的情况下给予 FXIII 浓缩物。最近两项针对重大创伤患者的研究中，使用 FXIII 浓度 < 60% 的 FXIII 浓缩液是多模式算法的一部分，从而大大减少了输血需求并改善了临床结果，包括缩短了在 ICU 的停留时间、器官功能障碍和医院死亡率的一项研究。
补充纤维蛋白原
建议 29
如果大出血伴有低纤维蛋白原血症（功能性纤维蛋白原缺乏的粘弹性体征或血浆克劳斯纤维蛋白原水平 ≤ 1.5 g/L），我们建议使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀进行治疗（1C 级）*我们建议初始补充 3-4 克纤维蛋白原。这相当于 15-20 个单一供体单位的冷沉淀或 3-4 g 纤维蛋白原浓缩物。重复剂量应以 VEM 和纤维蛋白原水平实验室评估为指导（2C 级）。
基本原理
冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物 (FC) 已被用于创伤患者 10 多年，但没有任何证据支持。截至目前，尚无大型双盲随机对照试验证实该策略的有效性。一项随机对照可行性试验表明，早期用冷沉淀补充纤维蛋白原对于创伤患者是可行的。未观察到输血差异；然而，该研究的动力不足。最近只有五个非常小的随机对照试验可用于 FC。对于三项研究，主要结果是在有限时间范围内的可行性，其中只有两项研究达到了这一目标。一项研究选择 FIBTEM 的凝块稳定性作为主要结果，并证实了早期院前给药的可行性。在这四项研究中，没有一项能够评估输血需求的任何差异，即使对照组和 FC 组之间没有观察到差异。一项研究比较了 FC、FFP和无血浆无 FC（对照）对创伤患者死亡率的影响。差异非常有利于 FC，输血量和其他主要结果也存在显著差异，但这项研究不是盲法，存在重大偏差、不精确和不一致。两项针对损伤严重程度评分匹配对照组的回顾性登记研究和倾向分析显示，接受 FC 治疗的患者和对照患者在全因死亡率或输血方面没有差异 。最后，系统评价和荟萃分析表明，FC 和对照在死亡率、PRBC、FFP或血小板输注需求或血栓栓塞事件方面没有差异，证据质量较低。*基于证据较弱，该建议的建议评级为 2B。然而，经过深入讨论，一些作者建议 2B 或 1C 可能都合适。投票结果出现分歧：50% 的人反对，39% 的人支持 2B 评级，而代表无投票权的作者的 11% 投了弃权票。因此，该小组决定将分级恢复为 1C，就像前一版指南一样，因为一些作者认为降级为建议可能会存在误解的风险，从而损害纤维蛋白原浓缩物作为日常临床实践的一部分的使用。
血小板
建议 30
我们建议持续出血的创伤患者给予血小板以维持血小板计数高于 50 × 10 9 /L， TBI 患者则维持血小板计数高于 100 × 10 9 /L（2C 级）。
如果给药，我们建议初始剂量为 4 至 8 个单血小板单位或 1 个单采包（2B 级）。
基本原理
虽然低血小板计数一直与创伤患者的发病率和死亡率相关，但血小板输注的阈值和时机仍然存在争议。尽管入院时的血小板计数被发现是创伤严重程度和预测结果（包括出血强度和输血需求）的生物标志物，入院时血小板计数通常在正常范围内，但在以下情况下可能急剧下降1 –2 小时止血复苏，此后持续下降，表明治疗的重要作用。尚无随机试验调查创伤患者的特定血小板输注阈值。几项观察性研究调查了血小板输注与结果之间的关联；然而，这些都存在固有的偏差风险，例如不朽的时间偏差以及残留混杂的偏差。因此，目前没有足够的科学证据支持出血创伤患者的特定血小板输注阈值。在一项 RCT 子研究中，随机接受一线凝血因子或 FFP的患者也输注了血小板，以维持血小板计数在 50 至 100 × 109 / L之间。血小板输注并不能显著改善血小板计数，导致临床结果不佳。对于 TBI 患者，血小板输注的益处也存在争议。然而，在严重 TBI 患者中，如果血小板给药后 ADP反应得到改善，神经外科干预的需求就会减少，死亡率也会降低。血小板的治疗剂量是四到六个单位的混合血小板，相当于一份单采血小板产品，其中含有大约3–4 × 10 11个血小板。该剂量通常足以为血小板减少性出血患者提供止血作用，并且应使血小板计数增加> 30 × 10 9 /L。然而，在消耗增加的情况下，外周血的恢复率可能较低，并且输注一个单位的血小板可能不足以改善创伤患者的止血。作为与其他血液制品平衡输注策略的一部分，较高的血小板剂量以及经验性血小板输注对无血小板减少症的创伤患者的影响存在争议。来自法国和美国创伤登记处的数据分别支持血小板输注，尽管血小板计数正常并且血小板/PRBC比率维持接近1:1。最近的系统评价还发现，较高的血小板/PRBC 比率会导致短期（24 小时）和长期（28-30 天）死亡率显著下降，缩短 ICU 住院时间（ LOS ）和更高的无 ICU 天数，与较低的血小板/PRBC 比率相比，不影响血栓栓塞事件或器官衰竭的发生]。应极其谨慎地解释这些结果，因为许多来源研究容易出现各种类型的偏差，包括血小板/PRBC 比率高低的不同定义、出血严重程度和 MT，以及具有不同储存时间的不同血小板产品，以不同的时间间隔进行给药。因此，目前无法推荐用于经验性输血的特定血小板/PRBC 比率。与创伤性出血相关的血小板输注的最佳时机也需要澄清。PROPPR 研究的进一步分析表明，输血比例对止血的影响是动态的，实现止血所需的时间越长，包括血小板在内的高血液制品输注比例可能对止血和生存都有好处。其他人观察到随着时间的推移，血小板输注对血小板聚集的影响越来越大，发现了血小板输注的潜在早期抵抗期，该抵抗期在 72-96 小时内消失。晚期输血（48小时后）导致血小板数量大幅增加。
钙
建议31
我们建议在重大创伤后，特别是在大量输血期间，监测离子钙水平并将其维持在正常范围内（1C 级）。
我们建议使用氯化钙来纠正低钙血症（1C 级）。
基本原理
离子钙 (Ca 2+ )的正常范围为 1.1–1.3 mmol/L，且与 PH 值相关，PH 值每增加 0.1 个单位，离子钙浓度就会降低约 0.05 mmol/L。离子钙不仅对于纤维蛋白聚合位点的形成和稳定至关重要，而且对于许多血小板相关功能也至关重要，钙浓度的降低会对这两个过程产生负面影响。此外，在离子钙水平降低的情况下，心肌收缩力和全身血管阻力也会受到损害。重要的是，实验室测试不能准确反映低钙血症对凝血级联的有害影响，因为血液样本在分析之前会被柠檬酸盐化，然后重新钙化。急性低钙血症是创伤患者的常见现象，并且经常使 MT 复杂化。入院时的低钙浓度与血小板活化、聚集、血栓强度降低、输血和死亡率增加有关。在接受输血的患者中，柠檬酸盐介导的血清 Ca 2+螯合导致低钙血症。每个单位的 PRBC 或 FFP含有大约 3 g 柠檬酸盐，用作防腐剂和抗凝剂。这种柠檬酸盐通常会在几分钟内被肝脏中的线粒体代谢为碳酸氢盐。然而，在失血性休克需要大量输血的情况下，肝功能常常因灌注不足而受损。由此产生的低钙血症是有害的，主要是因为Ca 2+在凝血级联中发挥着关键作用。钙2+作为激活因子 II、VII、IX 和 X 以及蛋白质 C 和 S 的辅助因子。它对于血管损伤部位的血小板粘附也是必需的。值得注意的是，严重出血前 24 小时内的低钙血症可以比最低纤维蛋白原浓度、酸中毒和最低血小板计数更准确地预测死亡率和多次输血的需要。离子钙水平也很容易监测，因为市场上大多数血气分析仪都将其作为血气分析的标准部分。输血引起的低钙血症，即离子化 Ca 2+水平低于 0.9 mmol/L 或血清总校正钙水平为 7.5 mg/dL 或更低，应立即纠正，因为离子化 Ca 2+水平低于 0.8 mmol/L 与心脏疾病相关。心律失常。然而，重要的是，应该指出的是，虽然已确定入院离子性低钙血症与死亡率、输血增加和凝血病之间存在关联，但没有数据表明预防或治疗离子性低钙血症可降低需要 MT 的严重出血患者的死亡率。纠正低钙血症的首选药物是氯化钙，10 mL 10% 溶液含有 270 mg 元素钙。相比之下，10 mL 10% 葡萄糖酸钙仅含有 90 mg 元素钙 。在肝功能异常的情况下，氯化钙也可能比葡萄糖酸钙更好，因为柠檬酸盐代谢减少导致离子钙释放减慢。
重组活化凝血因子VII
建议32
我们不建议使用重组活化凝血因子 VII (rFVIIa) 作为一线治疗（1B 级）。
我们建议，只有在大出血和创伤性凝血病持续存在的情况下，才考虑超适应证使用 rFVIIa，尽管采取了所有其他尝试来控制出血、全身稳态和最佳实践使用常规止血措施（2C 级）。
基本原理
rFVIIa作用于内源性凝血系统，但其作用取决于足够数量的血小板和纤维蛋白原、PH值和接近正常水平的体温。rFVIIa 治疗反应不佳的主要预测因素是 PH < 7.2 ( P< 0.0001) 和血小板计数 < 100 × 10 9 /L ( P= 0.046)。rFVIIa 作为严重出血创伤患者标准急救治疗的辅助手段，不会影响死亡率。Cochrane 系统评价得出的结论是，rFVIIa 在其当前许可适应症之外的功效尚未得到证实，甚至与动脉血栓发生率增加有关，因此 rFVIIa 只能用于许可适应症或在研究背景下使用。对于出血严重的创伤患者，只有在手术方法、血液制品最佳实践使用、抗纤维蛋白溶解药物以及纠正严重代谢性酸中毒、低温和低钙血症的综合治疗未能控制出血的情况下，才应考虑rFVIIa。血液制品的最佳实践使用包括 PRBC、血小板、FFP和冷沉淀/纤维蛋白原，目标 Hct 高于 24%，血小板高于 50 × 10 9 / L，纤维蛋白原高于 1.5–2.0 g/L。在患有单纯性头部损伤和 TICH 的患者中，使用 rFVIIa 被证明对患者的预后没有积极影响，甚至被发现是有害的 。因此，Cochrane 系统评价发现没有证据支持 rFVIIa 治疗可降低 TBI 和相关 ICH 患者的死亡率或残疾。使用 rFVIIa 治疗创伤性凝血病代表一种“标签外”适应症，其给药与血栓栓塞并发症风险增加相关。然而，最近的证据并未发现接受 rFVIIa 的严重创伤患者血栓栓塞并发症增加。
．抗血栓药物的管理
逆转维生素 K 依赖性口服抗凝剂
建议33
对于出血性创伤患者，我们建议紧急逆转维生素 K 依赖性口服抗凝剂，并尽早使用 PCC 和 5-10 mg iv Phytomenadione（维生素 K 1）（1A 级）。
基本原理
尽管越来越多地使用直接口服抗凝剂（DOAC）,但仍然使用华法林等 VKA 来预防心房颤动、既往静脉或动脉血栓栓塞和/或机械心脏瓣膜中的血栓栓塞。逆转 VKA 的治疗选择有三种：维生素 K、PCC 和 FFP。现代指南建议迅速恢复正常的 INR，尽管这可以改善临床结果的证据仅限于病例系列，其中一项表明如果快速给予 PCC，效果会得到更大的改善。为了立即逆转 VKA，用 PCC 取代缺失的凝血因子 FII、FIX 和 FX。然而，INR 的校正特别依赖于 FVII，并且三因子 PCC 中 FVII 水平较低。不幸的是，一些国家只能获得三因素 PCC ；但是，如果有四因素 PCC，则不建议使用三因素 PCC。由于所施用的 FVII 的半衰期仅为约 6 小时，因此将维生素 K1（植物甲醌）与 PCC 共同施用以在 PCC 起效后刺激维生素 K 依赖性凝血因子的产生非常重要。FFP含有稀释在血浆所有其他成分中的缺失凝血因子。然而，需要大量的FFP来替换缺失的因子，因此常常无法实现逆转，并且存在输血相关的循环超负荷和TRALI的风险。事实上，对包括 2878 名患者的 19 项研究进行的回顾表明，与 FFP相比，PCC 为 PCC 提供了更快速、更完整的因子替代，并且 PCC 接受者 (2.5%) 的血栓栓塞并发症比 FFP接受者 (6.4%) 更少。然而，两组的临床结果相似。四因子 PCC 以 25-50 U/kg 的剂量与维生素 K 同时静脉注射，并且有算法根据体重和 INR 水平计算最合适的剂量。建议逐步剂量，例如，如果INR为2-4.0，则为25 U/kg；如果INR为4-6.0，则为35 U/kg；如果INR > 6.0，则为50 U/kg 。由于静脉注射困难，已使用 PCC 骨内输注，没有明显的有害影响。逆转后，应在下周定期监测 INR，因为少数患者需要一周以上的时间才能清除血液中的华法林，并需要额外的维生素 K。静脉注射维生素 K 的一种罕见且不可预测但重要的副作用是过敏反应，可导致心脏骤停，通过非免疫球蛋白 E (IgE) 机制，每 100,000 剂剂量中发生 3 例，可能是由于增溶剂所致在维生素K溶液中。我们建议服用 5-10 毫克维生素 K 剂量，因为较少剂量可能无法完全纠正 INR，相反，超过 10 毫克维生素 K 1可以在数天内防止再次华法林化，并可能产生血栓前状态，这可能导致进一步血栓栓塞。由于预先存在的风险以及可能使用PCC本身，PCC的使用与恢复期间静脉和动脉血栓形成的风险增加相关。此外，据报道，与四因素 PCC 相比，使用三因素 PCC 的创伤患者血栓栓塞事件的发生率更高 。因此，对于接受PCC的患者，在出血控制后必须尽早考虑血栓预防。
直接口服抗凝药——Xa 因子抑制剂的管理
建议 34
我们建议在接受或怀疑接受其中一种药物治疗的患者中测量口服直接抗因子 Xa 药物（如阿哌沙班、艾多沙班或利伐沙班）的血浆水平（2C 级）。我们建议针对特定药物校准抗 Xa 活性的测量。如果不可能或不可用，我们建议使用低分子量肝素 (LMWH) 校准的抗 Xa 检测作为可靠的替代方案（2C 级）。如果在阿哌沙班或利伐沙班效应存在的情况下出血危及生命，特别是对于 TBI 患者，我们建议使用 andexanet alfa 进行逆转（2C 级）。如果没有andexanet alfa，或者接受艾多沙班的患者，我们建议给予PCC（25-50 U/kg）（2C级）。
直接口服抗凝药——直接凝血酶抑制剂的管理
建议 35
我们建议在接受或怀疑接受达比加群治疗的患者中使用稀释凝血酶时间测量达比加群血浆水平（2C 级）。如果测量不可能或不可用，我们建议测量标准凝血酶时间，以便定性估计达比加群的存在（2C 级）。如果接受达比加群治疗的患者出现出血危及生命的情况，我们建议使用依达赛珠单抗（静脉注射 5 g）治疗（1C 级）。
基本原理
DOAC 血浆浓度是决定是否需要主动逆转药物治疗的最重要因素。DOAC 血浆水平的增加逐渐影响实验室和粘弹性凝血测试。因此，对实验室凝血测试和 DOAC 水平的直接测量进行早期评估对于接受或怀疑接受 DOAC 的创伤患者至关重要。
使用三种常用的实验室测试（PT、抗因子 Xa 和凝血酶时间）进行测量，可以评估患者是否进行抗凝治疗，如果是，则分别使用哪种药物（VKA、FXa 抑制剂或凝血酶抑制剂）进行抗凝治疗。如果不知道患者接受过哪种 DOAC 治疗，或者没有针对特定药物校准的抗 Xa 测定，则通用的 LMWH 校准抗 Xa 测定是可靠的替代方案。该测定可准确测定利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班的浓度，并正确预测相关药物浓度。因此，0.35 U/mL 的抗 Xa 活性对应于 30 µg/L 的 DOAC 截止值，0.58 U/mL 对应于 50 µg/L，1.14 U/mL 对应于 100 µg/L]。粘弹性凝血测试也可能有所帮助，因为大多数 DOAC 会逐渐延长凝血时间（ROTEM 或 ClotPro）。即使在高血浆浓度下，阿哌沙班对凝血时间的影响也很小；然而，如果患者患有外伤性凝血病且凝血时间延长，则无法区分这种效应与治疗前 DOAC 的存在。Andexanet alfa 充当紧急逆转利伐沙班和阿哌沙班的诱饵靶标。美国食品和药物管理局 (FDA) 于 2018 年 5 月批准了 Andexanet alPha，随后欧洲药品管理局 (EMA) 于 2019 年批准了 Andexanet alPha。Andexanet alfa 在 15 分钟内静脉推注 400 mg，然后连续输注 480 mg 2 小时内（低剂量）或 30 分钟内 800 mg，随后 2 小时内连续输注 960 mg（高剂量）。自上次服用 DOAC 以来的剂量和时间决定是否应用低剂量或高剂量方案。倾向评分匹配分析显示，接受 andexanet alfa 治疗的患者调整后 30 天死亡率低于接受 PCC 的匹配患者。在患有脑出血的患者中，exanet alfa 降低了抗 FXa 活性，具有较高的止血功效和有益的结果。另一项对 andexanet alfa 与四因素 PCC 逆转的比较显示，血栓事件方面没有显著差异，但需要更大规模的研究来证实这一发现。在接受艾多沙班治疗的急性大出血患者中，初步证据表明，andexanet alfa 显著降低抗 Xa 活性，具有良好的止血功效，可被视为一种逆转策略。然而，目前在这种情况下的使用仍然是标签外的，需要进一步的数据来证实这一发现。给予andexanet alfa后抗因子Xa药物的血浆水平不能用标准抗Xa测定可靠地测量，因为稀释水平导致andexanet alfa从抗凝剂解离，导致抗凝剂浓度的高估。因此，一些凝血实验室可以使用经过改良的减少稀释度的抗 Xa 测定法。VEM 测试（例如 ROTEM 或 ClotPro）仍然可以提供有关残留抗因子 Xa 活性的附加信息；然而，ROTEM 测试仅受低 DOAC 水平的影响最小。四因子 PCC 拮抗 X 因子抑制剂的抗凝作用。PCC 增加凝血酶原和 X 因子水平，从而诱导代偿性促止血作用，同时增加凝血酶生成潜力。因此，如果检测到抗因子 Xa 活性且无法使用 andexanet alfa 或患者正在服用艾多沙班，则可以开始 PCC (25-50 U/kg) 治疗。我们建议初始剂量为 25 U/kg，因为该剂量已被证明可以提供有效的止血效果，并且不会增加血栓栓塞事件的发生率。在特殊情况下可能需要重复 PCC 剂量，但由于 PCC 产品可能形成血栓，因此应谨慎使用。如果达比加群导致危及生命的出血和抗 FIIa 活性，则应开始使用依达赛珠单抗（5 g iv）治疗。对于达比加群血浆水平高的患者，可能需要重复服用 依达赛珠单抗。一旦给予依达赛珠单抗，应在 5-10 分钟内重复进行凝血测试（实验室和粘弹性测试）。只有在达比加群中和后，他们才能显示严重创伤后患者通常存在的潜在凝血病。在创伤患者中联合施用氨甲环酸（15 mg/kg 或 1 g）与目前的 DOAC 和逆转策略无关（参见建议 R23）。
抗血小板药
建议36
我们建议对于接受 APA 治疗的持续出血患者应避免常规血小板输注（1C 级）。
基本原理
关于 APA 对有或没有 TBI 的创伤患者出血和结局的影响，存在相互矛盾的数据。一项包含 24 项观察性研究和 5423 名因髋部骨折进行早期手术的参与者的荟萃分析发现，与未接受抗血小板治疗的患者相比，接受 APA 的患者出血风险更高，输血需求更高，但结果相似。在接受 APA 治疗的轻度 TBI 患者中，两项荟萃分析表明，立即发生 ICH 的风险略有增加，特别是如果同时伴有其他 ICH 危险因素，如 GCS < 15 或年龄 > 65 岁，并且发生 ICH 的风险非常低。分别延迟了 ICH。然而，与单一 APA 患者相比，接受双重抗血小板治疗的患者亚组迟发性出血风险增加。另一项荟萃分析包括 20 项观察性研究，对 2447 名受伤前接受 APA 的 TBI 患者与 4814 名对照组进行比较，结果显示两组之间的早期死亡率、神经外科手术需求或 LOS 方面没有统计学显著差异，阿司匹林和氯吡格雷的亚组分析结果相似用户。服用 APA 的患者出血风险的差异结果可能是由于对可能影响不同 APA 在特定患者群体中的效果的混杂因素分析不充分所致。对疑似或确诊的损伤前 APA 治疗的出血性创伤患者进行血小板功能评估可能有助于指导逆转治疗，但目前 POC-PFT 的作用尚未确定（参见建议 R12）。使用 APA 时出血是否需要输注血小板也存在争议。两项荟萃分析分别针对 10 项 和 12 项研究，主要是回顾性研究，包括大部分接受阿司匹林治疗的患者，表明缺乏 APA 治疗期间 TICH 输注血小板后生存获益的证据。虽然总体上出血进展或神经外科干预的需要没有显著减少，但敏感性分析表明，在样本量较大的研究中，血小板输注与出血进展风险降低相关，但死亡率增加。一项进一步的前瞻性多中心研究证实，接受 APA 治疗的严重 TBI 患者缺乏与血小板输注相关的生存获益。然而，在一项单机构研究中，与一个单位相比，使用两个单位的混合血小板可以改善结果。另一项荟萃分析纳入了 16 项接受 APA 治疗的自发性和 TICH 患者的临床试验，发现与标准急救治疗相比，血肿扩大有利于血小板输注，但死亡率和严重残疾率没有差异，且死亡率略有增加。血小板输注后发生不良血栓栓塞事件的几率。重要的是，在接受 APA 的患者血小板输注研究中，潜在的混杂因素包括所用血小板产品的剂量、时间和类型，以及所用 APA 的类型。然而，很少有研究专门研究 P2Y12 抑制剂在 TICH 后的逆转作用。在由 243 名患有孤立性 TBI 和 ICH 的损伤前 P2Y12 抑制剂治疗的患者组成的队列中，血小板输注与 ICH 进展率降低 32%、神经外科干预减少 20% 以及多变量回归的生存获益相关分析。
关于去氨加压素作为血小板输注的潜在替代品来逆转创伤患者 APA 效应的数据很少，因此，我们尚未建议在这种情况下使用去氨加压素。
八．血栓预防
血栓预防
建议 37
我们建议当患者无法活动且有出血风险时，尽早开始间歇性充气加压 (IPC) 机械性血栓预防（1C 级）。
我们建议在出血控制后 24 小时内联合药物和 IPC 血栓预防，直至患者能够活动（1B 级）。
我们不建议使用分级压力袜来预防血栓（1C 级）。
我们不建议常规使用下腔静脉滤器作为血栓预防（1C 级）。
基本原理
多发性创伤后发生医院获得性静脉血栓栓塞（VTE）的风险很高；一项前瞻性研究表明，在没有进行血栓预防的情况下，18% 的人患有近端深静脉血栓 (DVT)，11% 的人患有肺栓塞 (PE)，而 PE 是存活超过第三天的患者的第三大死亡原因。很少有随机对照试验单独评估创伤患者的血栓预防。特别值得注意的是，没有评估分级压力袜（GrCS）在创伤患者中的使用；事实上，没有证据表明 GrCS 可以降低任何住院患者因肺栓塞死亡的风险。最近，GAPS 研究 在对 2000 多名具有中度 VTE 风险的手术患者进行的随机对照试验中，未能显示使用 GrCS 的任何益处证据；而针对中风患者的 CLOTS（腿部或丝袜中的血栓）研究表明，GrCS 可能会造成伤害。与 GrCS 相比，有充分的证据表明 IPC 有助于减少医院相关的 VTE。最近的 Cochrane 综述主要基于手术和创伤患者，对联合使用 IPC 和药物血栓预防与单独使用任一药物进行比较，得出的结论是，与单独药物预防相比，将 IPC 与药物预防相结合可降低两种 PE 的发生率（低质量证据）和 DVT（高质量证据）。对于有出血风险的患者，最好单独进行 IPC，直到出血风险消退。一项系统回顾和荟萃分析表明，肝素预防血栓可降低危重内科和外科患者的 DVT 和 PE，而 LMWH 与每日两次普通肝素 (UFH) 相比，可降低 PE 的总体发生率和症状发生率。此外，一项针对老年人的大型研究显示 LMWH 比 UFH 更有效，并且在超过 93,000 名老年人群中出血风险更低。体重调整后的低分子肝素已被广泛使用，但仍等待比较标准与体重调整后的良好随机对照试验。一项针对重症监护期间或之后发生 VTE 患者的 289 名患者研究表明，随着体重指数升高、有 VTE 个人或家族史以及服用血管加压药的患者，血栓预防失败的情况更为常见。然而，没有足够的数据表明常规监测 LMWH 和抗 Xa 水平可以改善临床结果。药物血栓预防的禁忌症包括已经接受全剂量抗凝治疗的患者、患有明显血小板减少症的患者（血小板计数< 50 × 10 9 / L）、未经治疗的遗传性或获得性出血性疾病、活动性出血的证据、未控制的高血压（血压> 230/120）、预计在接下来的 12 小时内或在过去 4 小时内进行的腰椎穿刺/脊髓镇痛（如果有创伤则为 24 小时）、具有高出血风险或新发出血性中风的手术。开始药物血栓预防的最佳时机尚未得到充分研究，特别是在 TBI 后。针对 TBI 的回顾性研究表明，如果在不增加出血风险的情况下，尽早（受伤后 24-72 小时内）而不是较晚开始血栓预防，则 VTE 会更少，但提前多少时间进行血栓预防才能有效和安全，目前尚不清楚。未来临床试验的主题。我们建议肾功能衰竭患者尽早开始药物性 VTE 预防，采用 LMWH 或低剂量 UFH，只有在头部 CT 确认 ICH 稳定并且没有持续出血的情况下才可进行。与不使用过滤器相比，预防性下腔静脉 (IVC) 过滤器的使用已被证明对于减少症状性 PE 和死亡的复合终点没有任何益处 。此外，一项荟萃分析得出结论，虽然在这种情况下 IVC 过滤器可能会减少非致命性 PE，但它们不会影响总体死亡率。此外，也没有证据表明下腔静脉过滤器与药物血栓预防联合使用会带来额外的益处。尽管有过滤器，PE 仍然会发生。过滤器具有短期和长期并发症发生率，并且成本较高，并且常常提供错误的安全感，从而延迟了有效药物血栓预防的使用。最后，IVC 过滤器的另一个问题是它们需要第二次侵入性手术才能去除。
九．指南实施和质量控制
指南实施
建议 38
我们建议在当地实施出血性创伤患者管理循证指南（1B 级）。
出血控制和结果评估
建议 39
我们建议当地临床质量和安全管理体系包括评估出血控制和结果关键措施的参数（1B 级）。
基本原理
在复杂的临床急救治疗领域（例如创伤患者的管理）中实施治疗指南具有挑战性。然而，针对所有相关医疗保健提供者的重复教育活动，特别是在模拟中心的培训，已被证明可以成功地提高指南的遵守率。医疗保健提供者对指南质量的看法在成功实施过程中也发挥着重要作用。指南的高可信度以及领导层对指南的坚定且沟通良好的承诺可以提高遵守率。一旦引入指南，就需要通过反馈来监控指南的遵守情况将结果发送给相关医疗保健提供者。此外，临床汇报在实施建议过程中非常有用，有利于临床决策、态势感知、沟通、增强团队合作、团队领导和资源优化（空间、设备和环境）。口头汇报使医疗保健专业人员能够预测或审查医疗干预措施，强调心理安全，从而提供促进策略和技能的质量保证，防止认知偏差和人格特征及其对决策、医疗错误、行为和个体患者的潜在影响结果。更高的指南依从性反过来又可以提高 TBI 患者的生存率。最近的一项研究证实了这一点，该研究涉及 882 名格拉斯哥昏迷量表评分为 4-12 分的 TBI 患者，研究遵循指南对发病率和死亡率的影响。在这项详细分析中，可以表明，生理参数越常超出针对目标导向治疗所描述的走廊，不良神经系统结果和死亡率的百分比就越高。此外，在一般创伤中，遵守这些关于出血创伤患者管理的欧洲指南可以提高患者的生存率。这些早期的小型研究最近通过对 2008 年至 2017 年在伦敦皇家医院重大创伤中心根据大出血方案接受治疗的 1169 名重伤患者的治疗和结果进行的分析得到了证实。在此期间，MT率从68%下降到24%，中位PRBC输注量从12个单位下降到4个单位，死亡率从45%下降到27%。创伤急救治疗培训应强调凝血在决定结果中的关键作用。增加临床医生在该领域的知识和理解应该是算法实施的一个组成部分。所有创伤急救治疗中心均应使用常规机构质量管理计划评估自身绩效。对最佳实践遵守情况的审核，包括必要时的反馈和实践变更，应作为这些指南在当地实施的一部分。为了评估为重大创伤后出血患者提供的急救治疗质量，我们建议评估对以下质量标准的遵守情况（表4）。
讨论
严重外伤继续挑战世界各地的医疗保健系统，外伤后出血仍然是受伤患者潜在可预防死亡的主要原因。因此，为创伤后大出血和凝血障碍的治疗提供指导非常重要。关于创伤性损伤后大出血和凝血病治疗的欧洲指南第六版（总结于附加文件 3）代表了同一核心作者组于 2007 年、2010 年、2013 年、2016 年以及最近在2019年。该版本的格式进行了调整，以反映简明指南文件的趋势，即仅引用最高质量的研究和最相关的文献，而不是试图为每项建议提供全面的文献综述。因此，可以在本指南的先前版本中找到其他旧文献引用和围绕此处包含的一些建议的扩展讨论。本指南的九章继续遵循处理出血创伤患者的大致时间路径，并在关键决策点后面提出建议。本版指南的新增内容是围绕在适当情况下使用细胞回输的建议和讨论。本版还讨论了院前使用血液制品的可能性，但不包括支持或反对这种做法的推荐或建议。本指南中包含的出血性创伤患者的治疗方式总结。APTT活化部分凝血活酶时间、CT计算机断层扫描、FFP新鲜冰冻血浆、GCS格拉斯哥昏迷量表、Hb血红蛋白、Hct红细胞压积、 INR国际标准化比值、LMWH低分子量肝素、MAP平均动脉压、PCC凝血酶原复合物浓缩物、PT凝血酶原时间, PRBC浓缩红细胞、REBOA主动脉复苏性血管内球囊闭塞、TBI创伤性脑损伤该指南有一些限制。首先，只有少数建议是基于高质量证据，这一事实凸显了该领域未来研究的必要性。其次，为了支持对创伤患者采取更通用的方法，针对特殊人群（例如儿科患者或 TBI 患者）的具体建议尚未包括在内。第三，这些指南仅限于在大多数欧洲医疗保健系统中实施可能可行的建议。尽管如此，我们相信，遵守这些欧洲出血创伤患者管理指南将提高患者的生存率。在发布本指南第六版时，我们的目标仍然是根据欧洲及其他地区的现有证据优化和标准化创伤急救治疗，以改善严重受伤创伤患者的治疗结果。
