血流动力学不稳定的患者入ICU后，医生基本上都是会下“持续有创血压监测”的医嘱。有创动脉血压实时监测患者的血压，结果敏感而直观。但是有时候有创动脉血压结果七上八下的，看着都有点惊悚，会是什么原因呢？今
血流动力学不稳定的患者入ICU后，医生基本上都是会下“持续有创血压监测”的医嘱。有创动脉血压实时监测患者的血压，结果敏感而直观。但是有时候有创动脉血压结果七上八下的，看着都有点惊悚，会是什么原因呢？今天就一起来讨论讨论吧！
PART 01基础知识回顾
非常熟悉这部分的朋友，可以直接跳到第二部分
一、什么是有创动脉血压？
经体表插入各种导管或监测探头，到心脏或血管腔内，直接测定血压的方法。
二、有创血压的监测方法
有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。
三、有创血压的优点
1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。
2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。
3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。
4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。
四、有创血压的适应症
1、各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术。
2、严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者。
3、严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS。
4、手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及或者燃料稀释法测定心排出量时。
5、需要反复抽血动脉血气分析时。
6、选择性造影，动脉插管化疗时。
五、有创血压的禁忌症
1、穿刺部位或其附近存在感染。
2、凝血功能障碍:对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于杋体远端血管。
3、患有血管疾病的病人，如脉管炎等手术操作涉及同一部位ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测。
六、有创与无创血压的比较
1、对于血压正常者来说，ABP比NBP收缩压常常会高出5-20mnHg。危重病人特别是休克状态的病人，无创血压可能提供不可靠的血压值[2]。
2、收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉及足背动脉逐渐升高，舒张压逐渐降低。
PART 02 有创血压的临床护理要点
1、严防动脉内血栓形成
（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。
（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。
（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。
（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。
2、保持测压管道通畅
（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。
（2）应使三通开关保持在正确的方向。
3、严格执行无菌技术操作
（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理[3]。
（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。
（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。
4、防止气栓发生
在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成[4]。
5、防止穿刺针及测压管脱落
防止穿刺针及测压管脱落，穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。
PART 03 案例分析
了解完关于有创血压的知识，我们来看看关于有创血压的三个案例，加深一下对于有创血压的理解。
案例一
在监护仪的显示屏幕上，经常会看到本来规律走动的红色波形突然变得低钝，甚至消失，后面跟着的数字也会逐渐降低，紧接着跌落出正常范围。
我们将动脉穿处的皮肤绷直摆放后，波形逐渐恢复正常。过了一段时间后再次出现这种情况。
案例二
当患者的桡动脉皮肤不适宜进行动脉穿刺时，我们的工作人员常常在足背动脉进行穿刺。 但我们发现足背动脉的血压值普遍高于上肢动脉血压。
有创动脉血压监测结果在正常范围的患者，突然血压值偏高，其它生命体征均正常，患者也并没有躁动不安或是身体僵直的情况，冲洗导管后血压仍未改善。事后发现传感器装置掉在床边，低于床面，将传感器摆放在合适位置后，血压逐渐恢复正常。
通过以上案例，我们发现有创动脉血压的监测有诸多影响因素，在临床工作中的我们该如何规避风险，准确测量有创动脉血压呢？看了下面这几个问题，心理会有答案了
疑问1：为什么有创动脉血压波形会突然出现异常？
当监护仪上出现动脉血压波形低平，监测数值下降时，可首先量取一无创血压作为比较，观察是否真的是血压下降。若血压较前无下降，可重新摆正动脉穿刺部位肢体，防止因压迫阻塞造成读数不准确。
管道阻塞或动脉留置针位置不当时通常表现为动脉波形变化，收缩压下降，波形平坦[2]，进而影响动脉血压的监测。若发现穿刺针头打折，可揭开穿刺处贴膜，将针头调至正常；若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。
同时应每日评估患者测压管路是否有血凝块阻塞，为防止血凝块阻塞可用稀释的肝素钠盐水溶液持续冲洗。
肝素钠盐水溶液浓度一般为1 ～5 U/ml，以2 ～ 4 ml /h 的速度持续冲洗，每24 小时更换1 次肝素钠盐水溶液，并保持压力袋外加压至300 mm Hg，以抵制动脉血反流的作用。
同时每次通过有创血压装置采血后或者管路中有血液时，不应冲入过多肝素钠盐水溶液( 一般为2ml) ，防止凝血功能异常而致出血，或者发生与肝素相关的血小板减少症，如果出现血小板减少症( 血小板计数低于8 × 109 /L ～ 10 ×109 /L) ，可以用生理盐水或林格液代替冲洗液[3]。
疑问2：穿刺部位对有创动脉血压的影响
不同穿刺部位的有创动脉血压具有差异性。右上肢的血压值约比左上肢高10-20mmHg，下肢测量的血压值高于上肢20-40mmHg。2015年，Lee等[4]通过对25例肝移植手术的患者同时进行桡动脉和股动脉有创血压监测,发现桡动脉的收缩压显著低于股动脉。
穿刺部位远端缺血是动脉穿刺的风险之一，因此在穿刺前需确定该动脉供血区域的侧支血流。在穿刺部位选择上，O'Horo等[5]系统评价显示，与桡动脉穿刺相比，股动脉留置动脉导管的感染风险明显增加，因此，推荐桡动脉是导管插入的首选部位[6]。
由此可见，有创动脉血压受到穿刺部位的影响，桡动脉穿刺对有创动脉血压的监测有优势。
疑问3：传感器的放置对有创动脉血压的影响
传感器以心脏水平，即腋中线与第四肋间交点作为校零的指示位置[7]。有研究数据表明，压力传感器低于心脏水平时，收缩压和舒张压均升高，相反，当压力传感器高于心脏水平，收缩压和舒张压均下降。因此，在临床工作中，我们检查管路时不光要观察有创动脉血压穿刺处的皮肤情况和管路是否打折，还需要关注传感器的放置是否合理。
疑问4：体位的改变对有创动脉血压的影响
患者进行IBP监测的标准体位为平卧位[8]。然而由于临床需要，为避免误吸、褥疮、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，我们将患者床头抬高30-45度或者侧卧位。随着体位改变，我们发现患者的有创动脉血压也在发生变化。
2005年王春华等[9]对30例通过右侧股动脉置管监测有创血压的病人卧位进行研究，发现右侧卧位和仰卧位时传感器与右心房在同一水平，有创血压值无明显的变化，左侧卧位时由于传感器高于右心房水平，有创血压值显著低于仰卧位时的有创血压值。
因此对于密切观察血压变化的患者需要固定体位，才能保证测量值的准确性。
解答了上面这些问题，相信您对于动脉血压的读数判读，又有了新的体会。 将来面对诸多影响有创动脉血压监测的因素，作为临床工作中的一员，我们需要将这一技术熟练掌握，进而不断规范化，成熟化，提供更为可靠的监测结果，为病人生命安全增添一道屏障！
参考文献
[1]Romagnoli S, Ricci Z, Quattrone D, et al. Accuracy of invasive arterial pressure monitoring in cardiovascular patients：an observational study[J]. Critical Care, 2014, 18(6):1-11
[2]孙大成，郑木明. 现代危重病急救与麻醉技术. 人民军医出版社，2003, 87-88
[3]李莫振, 王磊, 葛绍侠. 有创动脉血压监测的应用及影响因素[J]. 临床医学, 2013, 33(1):101-103.
[4]Lee M , Weinberg L , Pearce B , et al．Agreement between radial and femoral arterial blood pressure measurements during orthotopic liver transplantation[J]. Critical Care & Resuscitation Journal of the Australasian Academy of Critical Care Medicine, 2015，17(2):101—107.
[5]O'Horo JC，Maki DG，KruppAE，et al.Arterial catheters as a source of bloodstream infection：a systematic review and meta analysis[J]. Crit Care Med, 2014, 42(6):1334-1339.
[6]王轶, 韩柳, 袁翠, 王芳, 王颖. 成人ICU患者外周动脉导管留置与维护的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志, 2020, 55(4):600-606.
[7]杨佩娣.危重病人有创动脉血压监测中影响因素的探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2008, 8(15):46-48.
[8]Rauen C A , Makic M B F , Bridges E．Practice evidence－based practice habits: transforming research into bedside[J]. Crit Care Nurse, 2009, 29 : 46-59.
[9]王春华, 丁振江, 王虹. 侧卧位与仰卧位有创血压测量的对比研究[J].中国中医基础医学杂志, 2005, 11(7):3-4.
