细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess,PLA)是临床常见的肝脏感染性疾病，占所有肝脓肿的80%。与欧美地区相比，PLA在亚洲地区的发病率较高
细菌性肝脓肿(pyogenic liver
abscess,PLA)是临床常见的肝脏感染性疾病，占所有肝脓肿的80%。与欧美地区相比，PLA在亚洲地区的发病率较高。该病以男性多见，发病高峰年龄在55~65岁，病灶好发于右侧，且多为单发。本文对细菌性肝脓肿细菌学特点及诊治，作一简要概述。
肝脓肿的细菌学特点
PLA的致病菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌(Kp)、肠球菌、链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，主要为前2种。PLA的致病菌有地域差异，在欧美国家，大肠埃希菌感染最多见，该地区的PLA大多与恶性肿瘤、胆道疾病有关；东亚地区，如中国、香港、日本、韩国、台湾等研究，均报道肺炎克雷伯菌是导致PLA的主要致病菌。
2016年数据
LUO M， YANG XX， TAN B， et al. Distribution of common pathogens in patients with pyogenic liver abscess in China: A meta-analysis[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2016， 35（10）: 1557-1565.
克雷伯氏菌多分布在经济发达地区，该地区糖尿病的发病率较高，已有证据表明，糖尿病和肺炎克雷伯菌感染有关，因为较高的血糖水平导致中性粒细胞的趋化功能减弱，为这些菌属通过血行播散至诸如肺等脏器，提供了便利的环境条件。
肝脓肿的临床表现
该病起病较急，男性好发，男女发病率之比为2：1，以右肝单发多见。临床症状常不典型，常见的有发热、寒战、右上腹痛、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、皮肤及黏膜黄染等。PLA早期易出现侵袭综合征，眼睛、肺和中枢神经系统是最常见的转移部位。
肝脓肿的实验室检查
PLA常见的实验室异常指标为WBC、中性粒细胞、CRP、ALT和ALP等，其中74.5%~91.0%患者的白细胞计数升高，约95%患者的中性粒细胞升高，提示中性粒细胞在PLA中表达炎性反应的敏感性更高。
研究显示，PLA患者的CRP几乎100%升高，因此认为CRP在PLA中是反应炎症程度和评估抗感染治疗效果的一项简单有效和敏感的指标。超过50%的PLA患者可发现肝功能异常，其中包括ALT、ALP和TBil升高，Alb降低。虽然实验室检查对PLA诊断具有一定价值，但均缺乏特异性，还需要结合影像学检查。
肝脓肿的影像学检查
超声常作为肝脓肿的首选检查方法，具有简便、经济、无创等特点，可发现1~2cm的小病灶。典型肝脓肿在初期B超检查中，表现为不均匀回声。随着病程进展，脓肿区出现坏死和液化时可呈蜂窝状结构，表现为不规则弱回声，甚至无回声现象；非典型肝脓肿可表现为中等回声，边界不清晰；特殊性肝脓肿可呈强回声。
CT特异性较超声高，可发现更小的病灶，在肝脓肿的不同时期呈现不同的影像学表现。在脓肿形成期，为典型肝脓肿的表现，CT平扫表现为类圆形或椭圆形低密度灶，增强扫描动脉期呈典型的“环靶征”；磁共振成像可呈现“环征”或“双环征”。在化脓性炎症期、脓肿形成初期影像学表现不典型，应定期随访，CT中的“簇形征”、“花瓣征”或“蜂窝征”可作为诊断肝脓肿的有力证据。
肝脓肿的细菌学特点
对于PLA，一般共识是患者应当全身早期、足量使用抗生素。在细菌培养结果回报前，通常根据临床经验选择抗生素，并完善相关细菌培养和药敏试验，根据其结果相应调整抗生素。另外，亦推荐联合使用经皮穿刺引流。
1、抗生素应用
根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南2016》的推荐治疗方案，治疗PLA的抗生素首选为甲硝唑联合头孢曲松/头孢西丁/哌拉西林-他唑巴坦/环丙沙星或左氧氟沙星，备选方案为甲硝唑联合亚胺培南/美罗培南/多尼培南，临床中多选择三代头孢菌素联合甲硝唑。
静脉用药和之后的口服维持用药时间尚不确定，台湾的研究中为静脉使用抗生素治疗3周，再口服维持1~2个月。美国和中国大陆的研究建议静脉使用2~3周，口服1~2周。疗程由患者对治疗的反应所决定，根据复查的超声结果、体温及白细胞计数调整。
如果合并眼内炎或者其他脏器播散感染，必须全身静脉及玻璃体内抗感染，可以考虑使用头孢曲松。
糖尿病患者更容易遭受产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌的感染，具体原因不明，使用碳青霉烯可以降低这部分患者的病死率。
对于高龄、糖尿病基础、收住ICU、体内置管的ESBL感染高危患者，一旦疑诊PLA，应当首选碳青霉烯类药物抗感染治疗。
2、脓肿引流
经皮穿刺引流已经成为PLA的主要治疗措施。
单发的小脓肿（<3cm）可以考虑单纯抗生素治疗，大脓肿（5~10cm）考虑抗生素联合经皮穿刺抽脓，但脓肿未完全液化，或者多房的脓腔则不宜应用经皮穿刺引流治疗。对于巨大脓肿（>10cm）可以持续置管引流。
部分患者可能因为首次穿刺引流失败或者不彻底，需要进行再次或多次穿刺，有研究发现低蛋白血症是首次穿刺引流失败的危险因素。
3、外科手术治疗
其缺点为手术创面大、术后恢复时间长、并发症发生率高、住院时间延长、费用较上述2种方式高等。
主要适用于：
（1）抗感染及经皮肝穿置管引流效果不佳的肝脓肿；
（2）多发或多房未连通的肝脓肿；
（3）估计有穿破可能的肝脓肿；
（4）脓腔位于肝脏表面且破溃的肝脓肿；
（5）胆源性肝脓肿；
（6）位于肝左外叶等特殊位置的肝脓肿；
（7）穿刺时易污染腹腔的肝脓肿；
（8）慢性肝脓肿；
（9）不能排除恶性病变的肝脓肿等。
手术方式主要有腹腔镜及经腹肝脓肿切开引流或部分肝切除术，手术治疗中必须注意：
（1）血源性肝脓肿需积极治疗原发感染病灶；
（2）胆源性肝脓肿需同时引流胆管；
（3）脓肿已向胸膜腔穿破者需同时引流胸膜腔。过去常用的方法为经腹腔切开引流术，随着腹腔镜技术的成熟及广泛应用，肝脓肿外科治疗的主要方式已转变为腹腔镜置管及切开引流术。
4、其他治疗
包括保肝、营养支持，纠正水、电解质、酸碱紊乱，中医治疗等。中医治疗多与抗感染和手术治疗配合使用，主要以清热解毒为主。
