肝癌，这位全球杀手中的第三名，让人心生畏惧。它的治疗效果往往取决于我们发现它的时机。早期的肝癌，五年生存率可以高达70%，然而，一旦它进展为晚期，生存率将跌破5%
肝癌，这位全球杀手中的第三名，让人心生畏惧。它的治疗效果往往取决于我们发现它的时机。早期的肝癌，五年生存率可以高达70%，然而，一旦它进展为晚期，生存率将跌破5%。因此，寻找高效、早期的肝癌筛查方法，对我们来说至关重要。
目前，临床医生主要通过腹部超声检查和血清甲胎蛋白（AFP）检测来寻找肝癌的踪迹。然而，超声的灵敏度不高，常常漏检，而且不同的医生得出的结果也会有所差异。同时，许多患者在进行这项检查时，依从性并不理想。
为了弥补这一不足，我们寻求血清生物标志物的帮助。这种便捷的检测指标，如同大自然的侦查员，可以帮我们早期发现肝癌踪迹。本文综合了多项研究，详细介绍了肝癌筛查中常用的生物标志物和筛查模型。
一、经典肝癌生物标志物
1）AFP
概述
胎儿体内合成的一种糖蛋白，出生后逐渐降低至检测不出。如肝细胞或生殖腺胚胎组织发生癌变时，AFP合成增加，导致其在血清中含量升高。
研究发现
1、与超声联合筛查，可将早期HCC的检测灵敏度从45%提升为63%。
2、以20 ng/ml为临界值，AFP对于早期 HCC检测灵敏度范围为 39-64%，特异性范围为76–97%。
3、研究发现AFP在患有活动性慢性丙型肝炎和乙型肝炎感染的患者中会升高，对于这些人群筛查会存在假阳性。
4、研究表明连续检测AFP的变化比单次检测对于早期HCC的检出更有利。
应用评估
广泛用于 HCC 检测和疾病监测的生物标志物；可与其他检测结合起来用于肝癌早期检测，但不能单独作为筛查指标。但AFP已被纳入多项肝癌筛查模型，作为计算指标之一。
2）AFP-L3
概述
一种单链糖蛋白，根据其与小扁豆凝集素（LCA）亲和力不同，可分三种亚型：AFP-L1、AFP-L2和AFP-L3。AFP-L1主要见于正常或良性肝病；AFP-L2主要由卵黄囊产生，多见于孕妇；AFP-L3主要由肝癌细胞产生。当肝细胞发生癌变时，部分AFP的糖链结构发生变化（岩藻糖基化），发生岩藻糖基化的AFP与LCA亲和性较高，通常被称为甲胎蛋白异质体。其与肿瘤组织的大小、分化、恶性程度密切相关，特异性高于AFP。
研究发现
1、AFP-L3对早期HCC的检测显示出广泛的敏感性（49-60％），检测AFP-L3 占总AFP水平的百分比（AFP-L3%）更有临床价值。
2、美国一项小型III期队列（n = 397）的数据显示，截断值为11.9％时，在HCC诊断前6个月内，检测灵敏度为46.2％，假阳性率为10%。
3、美国另一个包括534名患者的III期队列中，AFP-L3在8.3％的截断值下，对早期HCC的检测灵敏度为40％，假阳性率为10％。
应用评估
目前AFP-L3检测不足以独立作为HCC的筛查指标，但它已被整合到其他生物标志物组合中，可在基于生物标志物组合的筛查策略中发挥作用。
3）脱γ-羧基凝血酶原（DCP）
概述
又称为异常凝血酶原（ PIVKA-II），是一种在 HCC中异常表达的凝血酶原分子。其异常表达通常为维生素 K 缺乏或羧化酶选择性缺陷导致。DCP不仅可识别早期HCC，同时也是预测 HCC 复发的显著指标。目前正在II期和早期III期验证中。
研究发现
1、在一项美国研究中，当 DCP 的临界值为 125 mAU/ml 时，DCP 对于鉴别肝癌患者与慢性非恶性肝病患者的灵敏度达到了 89%，特异性达到了 95% 。
2、另一项131名早期HCC患者的II期研究中，单独的DCP检测的 AUROC（Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve）为0.72。
3、几项III期评估表明，如果检测的假阳性固定为10％，DCP对于检测早期的HCC的灵敏度仅为26.3%。
4、一项II期研究比较了多种已发表生物标志物性能，确认AFP和DCP联合检测具有最佳的临床表现。
应用评估
不能单独作为筛查指标，可联合其他指标检测提高肝癌检出率。
虽然以上3种指标单独用时，检测肝癌的灵敏度都不高，但联合检测可以提高早期 HCC 的检出率。日本已将 AFP、AFP-L3 和 DCP 纳入 HCC 的分期系统，并用于肝癌患者的分层和预后评估。表1为上述3个指标在不同研究中的评估结果。
二、新型肝癌生物标志物
1）DNA甲基化
概述
DNA甲基化是指在DNA甲基转移酶的作用下， DNA上CpG岛的二核苷酸5′端胞嘧啶转变为5′甲基胞嘧啶。大量研究表明肿瘤的发生过程中存在 DNA 甲基化水平和模式的紊乱。
研究发现
1、一项多靶标HCC血液检测的模型研究中，结合AFP、性别及三个甲基化指标检测，结果发现早期HCC检测灵敏度为82%，特异性为87%，AUROC为 0.91。
2、一项评估 SCAND3 和 Myo1g 基因的超甲基化研究发现，在AFP阴性肝癌诊断中 ，SCAND3 和 Myo1g 甲基化的灵敏度分别为 66% 和 74%，特异度分别达到 95% 和 85% 。
应用评估
目前DNA甲基化研究仅限于少数几项II期研究，缺乏严格的大样本、多中心和前瞻性研究的临床证据，加之成本相对较高，并不作为常规筛查项目。
2）细胞外泌体（EV）
概述
外泌体是细胞分泌或者脱落的囊泡状小体，直径只有几十纳米，它包含癌细胞的DNA、RNA和蛋白质等信息。通过分析外泌体可以直接获得癌细胞的基本信息。目前常用检测方法为EV检测芯片。
研究发现
在一项研究中，将36名早期HCC患者的血浆与26名肝硬化对照组进行比较，EV检测的敏感性为94.4％，特异性为88.5％。
应用评估
目前细胞外泌体研究还在II期阶段，正在进行更大规模的验证。
3）G-Test
概述
血清中的糖蛋白大多数是由肝脏和 B 淋巴细胞合成的，当肝细胞癌变时，糖蛋白上连接的寡糖结构和含量也将变化，并主要反映在血清蛋白的 N- 聚糖上。研究患者血清中寡糖链的糖组学图谱变化，可综合反映 HCC 相关糖蛋白糖基化转变，采用大数据及模型分析与肝脏病变相关的 9 个寡糖链，给出最终检测结果“G 值”（G-Test） 。
研究发现
国内学者前瞻性地分析了 310 例 HBV 相关患者的血清样本发现：当 G 值的临界值是 5 时，诊断早期 HCC 的灵敏度高达 84%，特异度为 74%，阳性预测值 80%，阴性预测值 79%。在 AFP < 20 ng/ml 的 HCC 患者中，G-Test 的检出率高达 86% 。
应用评估
G-Test 可提高 AFP 阴性肝癌检出的敏感性，降低漏诊率。但其临床应用价值和诊断性能需要多中心、大样本的临床试验予以证实。
4）AKR1B10
概述
AKR1B10 属于醛酮还原酶（AKR） 家族的成员，是一组能够催化简单的辅因子依赖的氧化还原反应的胞质单体蛋白质，在 HCC 的早期诊断和治疗中具有潜在的预后价值。
研究发现
1、在原发性 HCC 中对 AKR1B10 进行基因鉴定与表达分析发现 ，AKR1B10 在高分化和中分化的肝癌早期过度表达，而在分化程度较低的晚期肿瘤中表达下调，提示 AKR1B10 具有早期发现 HCC 的潜力。
2、我国一项涉及 1244 例参与者的多中心前瞻性研究发现 ，AKR1B10 检测肝癌的灵敏度和特异性分别为 72.7% 和 95.7%；在 AFP 阴性的 HCC 患者中，AKR1B10 诊断 HCC 的敏感性达到 71.2%，特异性达 92.6%，提示该血清标志物对于早期诊断 HCC 具有良好的应用前景。
应用评估
目前认为 AKR1B10 是肝癌诊断和预后的潜在生物学标志物，AKR1B10 促进了肝癌的发生发展，并促进了肝癌化疗药物的获得性耐药。其应用还需要大量的研究验证。
5）miRNAs
概述
miRNA 是一类内源性非编码小分子RNA，通过翻译抑制或降解靶mRNA在转录后水平调控基因表达，miRNA 直接参与肝癌的发生发展。
研究发现
1、基因组学研究发现，许多 miRNA 在肝癌中表达上调，如 miR-21、miR-221、miR-224 等，表达下调的有 miR-122、miR-199、miR-101、let-7 等，它们可以作为潜在的新型血清生物学标志物和治疗靶点。
2、荟萃分析的结果表明 ：miR-21 和 miR-122 能够区分肝癌患者、健康对照组和慢性肝炎患者，miR-21 的灵敏度和特异度分别达到 87% 和 80%，miR-122 则分别为 68% 和 73% 。
3、国内一项涉及 7 个医疗中心，9287 例参与者的回顾性纵向 3 期生物标志物研究中，研究人员在临床前 HCC患者中（临床诊断肝癌前 6 个月）检测到了 miR-193a-3p、miR-369-5p、miR-672、miR-429 和 let-7i* 等血清 miRNAs 的变化。
应用评估
虽然部分 miRNAs 诊断肝癌的灵敏度和特异度均大于 80%，但检测重复性不佳，还有待大规模、多中心的前瞻性研究予以进一步证实其临床应用的价值，此外 miRNA 的检测成本较高。
三、肝癌筛查模型
1）GALAD模型
概述
GALAD模型是一种基于血清生物标志物的计算模型，可预测慢性肝病患者发展成为肝细胞癌(HCC)的可能性。GALAD评分的计算方法是将性别、年龄、α-甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白亚型L3（AFP-L3）和脱-γ-羧基凝血酶原（DCP）3种检测结果相结合进行计算评分。
研究发现
1、GALAD评分在早期HCC的敏感性在不同人群中的范围从71.7%到82.1%，特异性在81.3%到89.7%之间。
2、在一项中心队列II期验证研究中，对德国非酒精性脂肪性肝炎（NASH）相关的肝硬化患者进行GALAD评分，其灵敏度为68%，特异性为95%。
3、在小型III期队列研究中表现不佳，其中一项研究报告了10% 假阳性结果时，灵敏度仅为53.8%。
2）ASAP模型
概述
首个基于中国人群的乙肝相关性肝癌诊断模型。由上海东方肝胆外科医院沈锋教授团队牵头国内11家大型三甲医院创建。以CHB患者为监测人群， 纳入了患者年龄、性别、血清甲胎蛋白（AFP）水平、血清异常凝血酶原（DSP）水平4个独立危险因素作为预测变量，用以预测CHB患者罹患原发性肝细胞癌的风险。
研究发现
一项基于中国人群的研究比较了GALAD模型和ASAP模型在诊断NAFLD相关HCC中的诊断效能，包括敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、诊断准确率等指标。
研究结果表明，ASAP模型的诊断效能最佳（AUC：0.910），其后依次为GALAD得分（AUC: 0.879），DSP（AUC: 0.849）和AFP-L3% （AUC: 0.717）。同时，ASAP模型在最佳临界值（ASAP评分0.156）时表现出80.3%的灵敏度和92.8%的特异度，优于GALAD模型及任何单一肝癌血清标志物。ASAP模型在目前仅在中国人群有验证研究，其他国家人群仍需进一步验证。
3）Doylestown模型
概述
Doylestown模型(DA)囊括的指标有：log(AFP)、年龄、性别、血清碱性磷酸酶水平和谷丙转氨酶水平。
研究发现
1、Wang等人通过360例肝硬化患者的内部验证队列和2700例肝硬化患者的外部验证队列得出：与单用AFP相比，DA能显著提高肝癌的检出率(P<0.0001)。虽然该方法对于AFP <20 ng/ml的患者来说准确率不高，但通过纳入岩藻糖基化激肽原fucosylated kininogen(即Doylestown Plus)可以使其更准确。
2、在一项有69例早期HCC患者和93例肝硬化但无HCC患者作为对照的研究中，Doylestown Plus的AUROC高于单独的DA或AFP。
3、在一个嵌套病例对照研究中，29例HCC患者（17例早期）与58例对照组进行比较，DA的敏感性为63.2％。
4）HES模型
概述
HES 模型结合了年龄、AFP、1年内常规临床随访期间AFP变化率、血清谷丙转氨酶水平和血小板计数，并已在II期和III期队列中进行了验证。
研究发现
1、在由7,432人组成的验证队列中，HES模型在HCC临床诊断前6个月内识别出HCC的灵敏度为53％，而仅使用AFP的灵敏度为48％。
2、在小型III期验证研究中，HES对早期HCC的敏感性为36.7％，与GALAD、AFP和AFP-L3相似。
