近年来，免疫药物治疗晚期肝细胞癌（HCC）的疗效已在多项试验中得到证实。比如，在IMbrave150研究结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗晚期HCC展示出令人满意的疗效，成为一线标准治疗方案
近年来，免疫药物治疗晚期肝细胞癌（HCC）的疗效已在多项试验中得到证实。比如，在IMbrave150研究结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗一线治疗晚期HCC展示出令人满意的疗效，成为一线标准治疗方案。然而，免疫治疗耐药后的治疗策略尚不明确。近些年，随着不同靶点的免疫治疗药物问世，有学者尝试在不同药物之间进行切换治疗，以解决耐药问题。
2023年3月23日，JOURNAL OF LIVER CANCER上发布了一篇案例，关于肝癌一线PD-L1单抗免疫联合治疗失败后，后线再次挑战其他免疫治疗药物，疗效几乎达完全缓解（CR）的真实病例。医学界肿瘤频道特整理病例内容，进行分享学习。
一线：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗 二线：索拉非尼+放疗 三线：瑞戈非尼 四线：联合方案，6个月后转移灶几乎消失 欲知具体诊疗过程和“逆转结局”诊疗方案，请看下文。 一线选用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗，治疗第四周时疾病进展
HCC是肝癌的主要组织学亚型，占原发性肝癌的90%[1]。大多数HCC在诊断时已处于晚期，无法治愈。然而，针对肝功能差、广泛转移的晚期HCC患者治疗方法有限，这部分患者很难实现痊愈。随着近年来免疫治疗药物的崛起，免疫联合方案已成为一线治疗方案，晚期肝癌迎来了新治疗选择。
文中描述的是一例44岁的男性患者，既往患者每日服用恩替卡韦（0.5mg），因占位较大的肝脏肿瘤入院就诊。核磁共振成像（MRI）显示结果为约21.9cm的浸润性HCC伴右门静脉癌栓（PVTT）的形成及多发性肺转移
检查结果显示，患者初始甲胎蛋白（AFP）水平＞100000 ng/mL，异常凝血酶原（PIVKA-II）水平为23230 mAU/mL（图3）。同时，Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分为5分，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分为1分。根据患者MRI特征，巴塞罗那分期（BCLC）评估患者为晚期HCC（IV B期，T4N1M1）。
IMbrave150研究结果显示，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗组 vs 索拉非尼组的12个月总生存期（OS）率为67.2% vs 54.6%，中位无进展生存期（PFS）为6.8个月 vs 4.3个月[2]。
患者根据指南推荐，一线选择阿替利珠单抗+贝伐利珠单抗的联合治疗，每三周给药一次。在治疗的第四周期时，患者肝脏核磁共振成像（MRI）显示一个略增大的累及肝脏右叶的肿块，约22.1cm（图4A）。此外，胸部电子计算机断层扫描（CT）显示，两个肺转移灶的大小较之前均增加，出现了疾病进展。
二三线均使用靶向药物治疗，疗效仍欠佳
基于SHARP研究[3]以及近期临床研究[4-5]结果提示，晚期HCC患者接受索拉非尼联合放疗（RT）治疗比单独接受索拉非尼治疗有更高的1年生存率，患者二线治疗接受口服索拉非尼（400mg，每日两次），同时对PVTT进行为期12天的RT（25Gy/12 fx）（图5）。
在索拉非尼联合RT治疗2个月后，随访MRI显示患者达部分缓解（PR），AFP和PIVKA-II水平下降。然而，胸部CT扫描显示肺转移灶数量增加。
患者三线治疗使用瑞戈非尼（160 mg，每日1次）。接受瑞戈非尼治疗3个月后，随访MRI显示累及肝右叶肿块的动脉强化病灶几乎消失，只有一个结节性动脉强化病灶略有增加（图4C）。然而，肺部转移进展明显，胸部CT扫描显示AFP和PIVKA-II升高(图2D、E，图3)。四线治疗选择双免疫治疗，疗效几近CR！ 经过讨论决定更换患者治疗方案， 6个月后，患者的AFP和PIVKA-II水平恢复正常（图3），肝内肿瘤单个活灶部分略有减少，肺多发转移灶几乎消失（图2F、G，图4D）。
